LAMPIRAN I

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA

NOMOR TAHUN 2024

TENTANG

PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

- 1 -

LAMPIRAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA NOMOR . . . TAHUN 2023

TENTANG PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH

RETRIBUSI JASA UMUM

PELAYANAN KESEHATAN

A.3. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH

A.3.1 PELAYANAN REKAM MEDIK DAN PELAYANAN RAWAT JALAN

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP.)	JASA LAYANAN (RP.)	JUMLAH (RP.)
1	2	3	4	5	6
1	Pelayanan Rekam Medis pasien baru	Per Kunjungan	15.000	10.000	25.000
2	Pelayanan Rekam Medis pasien lama	Per Kunjungan	6.000	4.000	10.000
3	Pelayanan Rekam Medis pasien baru Eksekutif (non reguler)	Per Kunjungan	18.000	12.000	30.000
4	Pelayanan Rekam Medis pasien lama Eksekutif (non Reguler)	Per Kunjungan	9.000	6.000	15.000
5	Poli umum/ Poli Gigi umum	Per Kunjungan	30.000	20.000	50.000
6	Poli Gizi/konseling	Per Kunjungan	18.000	12.000	30.000
7	Poli spesialis reguler	Per Kunjungan	36.000	24.000	60.000
8	Poli sub spesialis Reguler	Per Kunjungan	54.000	36.000	90.000
9	Poli spesialis Eksekutif (non reguler)	Per Kunjungan	60.000	40.000	100.000
10	Poli sub spesialis Eksekutif (non reguler)	Per Kunjungan	72.000	48.000	120.000
11	Konsultasi dokter spesialis	Per Konsultasi	90.000	60.000	150.000
12	Konsultasi dokter subspesialis	Per Konsultasi	150.000	100.000	250.000

A.3.2. PELAYANAN KLINIK MATA

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP.)	JASA LAYANAN (RP.)	JUMLAH (RP.)
1	2	3	4	5	6
1	Pemeriksaan refraksi	Per Tindakan	30.000	20.000	50.000
2	Pemeriksaan Segmen Anterior	Per Tindakan	30.000	20.000	50.000
3	Pemeriksaan Funduskopi	Per Tindakan	30.000	20.000	50.000
4	Pemeriksaan Tonometer	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
5	Pemeriksaan Buta Warna	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
6	Pemeriksaan Visus	Per Tindakan	30.000	20.000	50.000
7	Pemeriksaan Retinoskopi dengan cyclopegi	Per Tindakan	30.000	20.000	50.000
8	Pemeriksaan Visus	Per Tindakan	30.000	20.000	50.000
9	Spooling Bola mata	Per Tindakan	30.000	20.000	50.000
10	Camprimetri	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
11	Ekstirpasi Lithiasis / kalsium oxolat	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP.)	JASA LAYANAN (RP.)	JUMLAH (RP.)
1	2	3	4	5	6
12	Keratometri	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
13	Lithiasis	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
14	Sondase kanalikuli duktus lakrimalis	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
15	Tatooage kornea	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
16	Tindakan Epilasi	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
17	Biopsi Tumor Kelopak	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
18	Granulektomi	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
19	Tindakan pengambilan benda asing di Konjungtiva	Per Tindakan	360.000	240.000	600.000
20	Tindakan pengambilan benda asing di kornea	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
21	Tindakan Insisi Hordeulum / Kalasion / Granuloma	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
22	Tindakan Jahit Kornea	Per Tindakan	1.200.000	800.000	2.000.000
23	Tindakan Jahit Palpebra	Per Tindakan	1.500.000	1.000.000	2.500.000
24	Tindakan Pteregium	Per Tindakan	2.100.000	1.400.000	3.500.000
25	Tindakan ECCE / SICS	Per Tindakan	3.000.000	2.000.000	5.000.000
26	Tindakan Phacoemultisifikasi	Per Tindakan	4.800.000	3.200.000	8.000.000

A.3.3. PELAYANAN KLINIK GIZI

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP.)	JASA LAYANAN (RP.)	JUMLAH (RP.)
1	2	3	4	5	6
1	ASSESMENT AWAL	Per Tindakan	102.000	68.000	170.000
2	PEMANTAUAN TTG	Per Tindakan	102.000	68.000	170.000
3	INTERPRETASI BIA	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
4	INTERPRETASI KALOMETRI INDIREK	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
5	INTERPRETASI PENILAIAN RESPON ALERGI TERHADAP MAKANAN ( IMMUNO COP)	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
6	INTERPRETASI STATUS ANTI OKSIDAN	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
7	TINDAKAN INSERSI PIPA MAKANAN	Per Tindakan	78.000	52.000	130.000

A.3.4. PELAYANAN KLINIK KB
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP.)	JASA LAYANAN (RP.)	JUMLAH (RP.)
1	2	3	4	5	6
1	Suntik KB	Per Tindakan	4.500	3.000	7.500
2	Pemasangan Implan	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
3	Pemasangan IUD	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
4	Pelepasan Implan	Per Tindakan	36.000	24.000	60.000
5	Pelepasan IUD	Per Tindakan	22.500	15.000	37.500
6	Kontrol IUD	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
7	Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
8	Vasektomi / Tubektomi	Per Tindakan	2.100.000	1.400.000	3.500.000

A.3.5. PELAYANAN KLINIK THT

JENIS LAYANAN

SATUAN

JASA SARANA (RP.)

JASA LAYANAN (RP.)

JUMLAH (RP.)

Ekstraksi benda asing dalam hidung / telinga

Per Tindakan

105.000

70.000

175.000

Spooling serumen

Per Tindakan

105.000

70.000

175.000

Spooling sinus/ kali

Per Tindakan

210.000

140.000

350.000

Tindakan medis ringan THT

Per Tindakan

66.000

44.000

110.000

Tindakan medis sedang THT

Per Tindakan

99.000

66.000

165.000

Serumen Plug

Per Tindakan

45.000

30.000

75.000

Corpus alineum

Per Tindakan

450.000

300.000

750.000

Tindakan spesialistik (Lauage, Sonde cateter)

Per Tindakan

90.000

60.000

150.000

A.3.6. PELAYANAN KLINIK PARU
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP.)	JASA LAYANAN (RP.)	JUMLAH (RP.)
1	2	3	4	5	6
A.	Tindakan Medis Diagnostik
1	Spirometri	Per Tindakan	210.000	140.000	350.000
2	mantoux test	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
3	Peak Flow Meter ( PFR)	Per Tindakan	45.000	30.000	75.000
4	Broncodilator Test	Per Tindakan	45.000	30.000	75.000
5	Biopsi Jarum Halus ( BJH)	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
B.	Tindakan Medis Terapi
1	Nebulizer tanpa obat	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
2	Nebuliser dengan obat	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
3	WSD	Per Tindakan	616.800	411.200	1.028.000
4	Punksi Pleura	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000

A.3.7. PELAYANAN KLINIK SYARAF
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Pelayanan Pain Intervensi	Per Tindakan	72.000	48.000	120.000
2	EEG (Electroencephalography)	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
3	EMG (Electromyography)	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
4	Neurobaviour	Per Tindakan	210.000	140.000	350.000
5	TMS (Transcranial Magnetic Stimulation)	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
6	TCD	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000

A.3.8. PELAYANAN KLINIK JIWA
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
A	PSIKOTES
1	Psikotes Dasar/Asesmen Dasar	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
2	Psikotes Sederhana	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
3	Psikotes Sedang	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
4	Psikotes Kompleks	Per Pemeriksaan	111.000	74.000	185.000
5	Psikotes Komprehensif	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
6	Tes Kompetensi Jabatan	Per Pemeriksaan	480.000	320.000	800.000
B	PSIKOEDUKASI
1	Psikoedukasi Dasar (< 30 menit)	Per Pemeriksaan	21.000	14.000	35.000
2	Psikoedukasi Sedang (30-60 menit)	Per Pemeriksaan	72.000	48.000	120.000
3	Psikoedukasi Kompleks (60-90 menit)	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
4	Psikoedukasi Komprehensif (90-120 menit)	Per Pemeriksaan	114.000	76.000	190.000
C	KONSELING
1	Konseling Dasar (< 30 menit )	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
2	Konseling Sedang (30-60 menit)	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
3	Konseling Kompleks (60-90 menit)	Per Pemeriksaan	72.000	48.000	120.000
4	Konseling Komprehensif (90- 120 menit)	Per Pemeriksaan	102.000	68.000	170.000
D	PSIKOTERAPI
1	Psikoterapi Dasar (< 30 menit)	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
2	Psikoterapi Sedang (30-60 menit )	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
3	Psikoterapi Kompleks (60-90 menit)	Per Pemeriksaan	114.000	76.000	190.000
E	TERAPI ANAK-REMAJA
1	Terapi Anak-Remaja Dasar (< 30 menit)	Per Pemeriksaan	54.000	36.000	90.000
2	Terapi Anak-Remaja Sedang (30-60 menit)	Per Pemeriksaan	72.000	48.000	120.000
3	Terapi Anak-Remaja Kompleks (60-90 menit)	Per Pemeriksaan	108.000	72.000	180.000
4	Terapi Anak-Remaja Komprehensif (90-120 menit)	Per Pemeriksaan	120.000	80.000	200.000

A.3.9 PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Pelayanan Rekam Medik pasien baru	Per Kunjungan	15.000	10.000	25.000
2	Pelayanan Rekam Medik pasien lama	Per Kunjungan	6.000	4.000	10.000
3	Pemeriksaan dokter umum	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
4	Pemeriksaan dokter spesialis	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
5	Pemeriksaan dokter sub spesialis	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
6	Konsultasi Telemedicine	Per Konsultasi	30.000	20.000	50.000
7	Tindakan medik non operatif
	a. Kecil	1 Sampai 3 Tindakan	60.000	40.000	100.000
	b. Sedang	1 Sampai 3 Tindakan	135.000	90.000	225.000
	c. Besar	1 Sampai 3 Tindakan	420.000	280.000	700.000
8	Tindakan medik operatif
	a. Kecil	1 Sampai 3 Tindakan	120.000	80.000	200.000
	b. Sedang	1 Sampai 3 Tindakan	270.000	180.000	450.000
	c. Besar	1 Sampai 3 Tindakan	450.000	300.000	750.000

A.3.10. PELAYANAN RAWAT INAP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Pelayanan Rekam Medik Rawat Inap	Per Kunjungan	12.000	8.000	20.000
2	Rawat Inap
	VVIP	Per Hari	300.000	200.000	500.000
	VIP	Per Hari	210.000	140.000	350.000
	ICU/ICCU/PICU/NICU	Per Hari	180.000	120.000	300.000
	HCU	Per Hari	150.000	100.000	250.000
	Kelas I	Per Hari	117.000	78.000	195.000
	Kelas II	Per Hari	81.000	54.000	135.000
	Kelas III	Per Hari	37.800	25.200	63.000
3	Rawat Isolasi	Per Hari	117.000	78.000	195.000
4	One day care	Per Hari	90.000	60.000	150.000
5	Visite dokter Penanggung jawab pelayanan utama VVIP	Per Kunjungan	120.000	80.000	200.000
6	Visite dokter Penanggung jawab pelayanan utama VIP	Per Kunjungan	90.000	60.000	150.000
7	Visite dokter Penanggung jawab pelayanan utama	Per Kunjungan	45.000	30.000	75.000
8	Visite dokter Penanggung jawab pelayanan rawat bersama	Per Kunjungan	36.000	24.000	60.000
9	Visite dokter umum	Per Kunjungan	22.500	15.000	37.500
10	Konsultasi Telemedicine	Per Konsultasi	30.000	20.000	50.000

A.3.11. PELAYANAN RAWAT INTENSIF
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Tindakan khusus pemasangan ventilator mekanik per tindakan	Per Tindakan	5.100.000	3.400.000	8.500.000
2	Personal hygiene	Per Hari	75.000	50.000	125.000
3	Oral hygiene	Per Hari	75.000	50.000	125.000
4	Monitoring	Per Hari	75.000	50.000	125.000
5	Pemasangan/melepas infus pump	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
6	Pasang/lepas syringe pump	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
7	RJP Resusitasi Jantung Paru	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
8	Ventilasi manual/beging per tindakan	Per Hari	600.000	400.000	1.000.000
9	Suction	Per Hari	75.000	50.000	125.000
10	ROM	Per Hari	75.000	50.000	125.000
11	Pemakaian alat syringe pump	Per Hari	30.000	20.000	50.000
12	Intubasi	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
13	Central Venous Catheter/Presure/ Double Lemen	Per Tindakan	1.680.000	1.120.000	2.800.000
14	Manajemen nyeri invasif (Epidural/ILA/PCA)	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
15	Trombolitik	Per Tindakan	540.000	360.000	900.000
16	Pemasangan HFNC	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
17	Monitoring ventilator	Per Hari	150.000	100.000	250.000
18	Monitoring perawatan bayi dengan inkubator	Per Hari	120.000	80.000	200.000
19	Pengambilan Sampel Darah Arteri	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
20	Pelayanan EKG	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000

A.3.12. PELAYANAN TINDAKAN KEPERAWATAN (TINDAKAN KEPERAWATAN VASIF DAN NON INVASIF)

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Pemberian Oksigen	Per Hari	30.000	20.000	50.000
2	Pasang Infus	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
3	Pasang Infus Dengan Penyulit	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
4	Pemberian Obat Per Oral Dan Topical	Per Tindakan	30.000	20.000	50.000
5	Pemberian Obat Per IV/IM/IC/SC/IA	Per Hari	54.000	36.000	90.000
6	Pemberian Obat Supposituria Vaginal / Rectal	Per Tindakan	51.000	34.000	85.000
7	Nebulisasi	Per Hari	60.000	40.000	100.000
8	Rawat Luka Kecil	Luas Luka < 10 cm	45.000	30.000	75.000
9	Rawat Luka Sedang	Luas Luka > 10 cm dan < 25 cm	75.000	50.000	125.000
10	Rawat Luka Besar	Luas Luka > 25 cm dan < 40 cm	105.000	70.000	175.000
11	Rawat Luka Bakar Kecil	Luas Luka < 9 %	60.000	40.000	100.000
12	Rawat Luka Bakar Sedang	Luas Luka < 18 %	90.000	60.000	150.000
13	Rawat Luka Bakar Besar	Luas Luka > 18 %	120.000	80.000	200.000
14	Rawat Luka Colostomy	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
15	Huknah	Per Tindakan	75.000	50.000	125.000
16	Pengambilan Sampel Darah Vena	Per Tindakan	42.000	28.000	70.000
17	Pengambilan Sampel Urine	Per Tindakan	42.000	28.000	70.000
18	Pengambilan Sampel Sputum	Per Tindakan	42.000	28.000	70.000
19	Pasang Tranfusi Darah	Per Tindakan	51.000	34.000	85.000
20	Vulva Hygiene	Per Tindakan	42.000	28.000	70.000
21	Pasang Cateter	Per Tindakan	105.000	70.000	175.000
22	Pasang NGT/OGT	Per Tindakan	105.000	70.000	175.000
23	Kumbah Lambung	Per Hari	90.000	60.000	150.000
24	Kompres Buli-Buli	Per Tindakan	24.000	16.000	40.000
25	Pemasangan Advance Airway	Per Tindakan	75.000	50.000	125.000
26	Perawatan Trakeosthomy	Per Hari	165.000	110.000	275.000
27	Tes Rumpel Leede	Per Tindakan	33.000	22.000	55.000
28	Pemasangan Spalk	Per Tindakan	75.000	50.000	125.000

A.3.13. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK

a) Medik Non Operatif

1) Pelayanan Rawat Jalan

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
	a. Kecil	Per Tindakan	54.000	36.000	90.000
	b. Sedang	Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
	c. Besar	Per Tindakan	420.000	280.000	700.000

2) Pelayanan Rawat Inap Berdasarkan Perbedaan Sarana dan Layanan Yang Disediakan Dalam Pelayanan
	a. Untuk VVIP
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
2	Sedang	Per Tindakan	262.500	175.000	437.500
3	Besar	Per Tindakan	637.500	425.000	1.062.500
4	Khusus	Per Tindakan	750.000	500.000	1.250.000
b. Untuk VIP
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
2	Sedang	Per Tindakan	210.000	140.000	350.000
3	Besar	Per Tindakan	510.000	340.000	850.000
4	Khusus	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
	c. Untuk Kelas I/ICU/PICU
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	75.000	50.000	125.000
2	Sedang	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
3	Besar	Per Tindakan	480.000	320.000	800.000
4	Khusus	Per Tindakan	570.000	380.000	950.000

	d. Untuk Kelas II
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
2	Sedang	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
3	Besar	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
4	Khusus	Per Tindakan	510.000	340.000	850.000

	e. Untuk Kelas III
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	54.000	36.000	90.000
2	Sedang	Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
3	Besar	Per Tindakan	420.000	280.000	700.000
4	Khusus	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
b.) Medik Operatif 1) Pelayanan Rawat Jalan
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
	Tindakan medik operatif
	a. Kecil	Per tindakan	120.000	80.000	200.000
	b. Sedang	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
	c. Besar	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000

2) Pelayanan Rawat Inap Berdasarkan Perbedaan Sarana dan Layanan Yang Disediakan Dalam Pelayanan a. Untuk VVIP
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	1.875.000	1.250.000	3.125.000
2	Sedang	Per Tindakan	3.300.000	2.200.000	5.500.000
3	Besar	Per Tindakan	5.437.500	3.625.000	9.062.500
4	Khusus	Per Tindakan	6.375.000	4.250.000	10.625.000
	b. Untuk VIP
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	1.500.000	1.000.000	2.500.000
2	Sedang	Per Tindakan	2.640.000	1.760.000	4.400.000
3	Besar	Per Tindakan	4.350.000	2.900.000	7.250.000
4	Khusus	Per Tindakan	5.100.000	3.400.000	8.500.000

c. Untuk Kelas I/ICU/PICU
NO	JENIS LAYANAN		SATUAN		JASA SARANA (RP)		JASA LAYANAN (RP)		JUMLAH (RP)
1	2		3		4		5		6
1	Kecil		Per Tindakan		900.000		600.000		1.500.000
2	Sedang		Per Tindakan		1.680.000		1.120.000		2.800.000
3	Besar		Per Tindakan		2.700.000		1.800.000		4.500.000
4	Khusus		Per Tindakan		3.525.000		2.350.000		5.875.000
	d. Untuk Kelas II
NO	JENIS LAYANAN		SATUAN		JASA SARANA (RP)		JASA LAYANAN (RP)		JUMLAH (RP)
1	2		3		4		5		6
1	Kecil		Per Tindakan		600.000		400.000		1.000.000
2	Sedang		Per Tindakan		1.080.000		720.000		1.800.000
3	Besar		Per Tindakan		1.950.000		1.300.000		3.250.000
4	Khusus		Per Tindakan		2.460.000		1.640.000		4.100.000
	e. Untuk Kelas III
NO	JENIS LAYANAN		SATUAN		JASA SARANA (RP)		JASA LAYANAN (RP)		JUMLAH (RP)
1	2		3		4		5		6
1	Kecil		Per Tindakan		312.000		208.000		520.000
2	Sedang		Per Tindakan		720.000		480.000		1.200.000
3	Besar		Per Tindakan		1.560.000		1.040.000		2.600.000
4	Khusus		Per Tindakan		1.950.000		1.300.000		3.250.000
c). Pelayanan Anesthesi 1. Untuk VVIP
NO	JENIS LAYANAN		SATUAN		JASA SARANA (RP)		JASA LAYANAN (RP)		JUMLAH (RP)
1	2		3		4		5		6
1	Kecil		Per Tindakan		937.500		625.000		1.562.500
2	Sedang		Per Tindakan		1.650.000		1.100.000		2.750.000
3	Besar		Per Tindakan		2.625.000		1.750.000		4.375.000
4	Khusus		Per Tindakan		3.000.000		2.000.000		5.000.000
	1. Untuk VIP
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN		JASA SARANA (RP)		JASA LAYANAN (RP)		JUMLAH (RP)
1	2	3		4		5		6
1	Kecil	Per Tindakan		750.000		500.000		1.250.000
2	Sedang	Per Tindakan		1.320.000		880.000		2.200.000
3	Besar	Per Tindakan		2.100.000		1.400.000		3.500.000
4	Khusus	Per Tindakan		2.400.000		1.600.000		4.000.000
	3. Untuk Kelas I/ICU/PICU
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN		JASA SARANA (RP)		JASA LAYANAN (RP)		JUMLAH (RP)
1	2	3		4		5		6
1	Kecil	Per Tindakan		450.000		300.000		750.000
2	Sedang	Per Tindakan		840.000		560.000		1.400.000
3	Besar	Per Tindakan		1.350.000		900.000		2.250.000
4	Khusus	Per Tindakan		1.740.000		1.160.000		2.900.000
	4. Untuk Kelas II
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN		JASA SARANA (RP)		JASA LAYANAN (RP)		JUMLAH (RP)
1	2	3		4		5		6
1	Kecil	Per Tindakan		360.000		240.000		600.000
2	Sedang	Per Tindakan		540.000		360.000		900.000
3	Besar	Per Tindakan		960.000		640.000		1.600.000
4	Khusus	Per Tindakan		1.230.000		820.000		2.050.000
5. Untuk Kelas III
NO	JENIS LAYANAN	SATUAN		JASA SARANA (RP)		JASA LAYANAN (RP)		JUMLAH (RP)
1	2	3		4		5		6
1	Kecil	Per Tindakan		150.000		100.000		250.000
2	Sedang	Per Tindakan		360.000		240.000		600.000
3	Besar	Per Tindakan		780.000		520.000		1.300.000
4	Khusus	Per Tindakan		960.000		640.000		1.600.000

A.3.14 Pelayanan Home Care

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5
1	Visite dokter umum	Per Kunjungan	100.000	100.000
2	Visite dokter spesialis	Per Kunjungan	200.000	200.000
3.	Visite dokter sub spesialis	Per Kunjungan	300.000	300.000
4.	Pendampingan perawat
	a. s.d. 1 jam	Per Kunjungan	50.000	50.000
	b. (1s.d. <12 jam) / jam	Per Jam	40.000	40.000
	c. (1 s.d. 23 jam) / jam	Per Jam	25.000	25.000
	d. 24 jam	Per Jam	10.000	10.000

A.3.15 PELAYANAN JANTUNG DAN SYARAF

Rawat Jalan

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Echocardiography Dewasa	Per Hari	480.000	320.000	800.000
2	Treadmill Test	Per Hari	420.000	280.000	700.000
3	Electroencephalography	Per Hari	240.000	160.000	400.000

Rawat Inap Berdasarkan Perbedaan Sarana dan Pelayanan Yang Disediakan Dalam Pelayanan
1. Untuk VVIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (RP)	JASA LAYANAN (RP)	JUMLAH (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Echocadiography Dewasa	Per Hari	450.000	300.000	750.000
2	Echocadiography anak	Per Hari	600.000	400.000	1.000.000
3	Electroencephalography	Per Hari	450.000	300.000	750.000

Untuk VIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Echocadiography Dewasa	Per Hari	360.000	240.000	600.000
2	Echocadiography anak	Per Hari	480.000	320.000	800.000
3	Electroencephalography	Per Hari	360.000	240.000	600.000

Untuk Kelas I/ICU/PICU

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Echocadiography Dewasa	Per Hari	300.000	200.000	500.000
2	Echocadiography anak	Per Hari	420.000	280.000	700.000
3	Electroencephalography	Per Hari	300.000	200.000	500.000

Untuk Kelas II

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Echocadiography Dewasa	Per Hari	270.000	180.000	450.000
2	Echocadiography anak	Per Hari	390.000	260.000	650.000
3	Electroencephalography	Per Hari	270.000	180.000	450.000

Untuk Kelas III

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Echocadiography Dewasa	Per Hari	240.000	160.000	400.000
2	Echocadiography anak	Per Hari	360.000	240.000	600.000
3	Electroencephalography	Per Hari	240.000	160.000	400.000

A.3.16. PELAYANAN KEBIDANAN

Pelayanan Persalinan

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Pengkajian Awal Pasien Baru	1 X Pengkajian	21.000	14.000	35.000
2	Mengukur TTV	Per Hari	27.000	18.000	45.000
3	Pemberian Oksigen	Per Tabung	151.200	100.800	252.000
4	Memonitor Tetesan Infus	PER HARI	18.000	12.000	30.000
5	Pemasangan Infus Tanpa Penyulit	PER TINDAKAN	60.000	40.000	100.000
6	Pemasangan Infus Dengan Penyulit	PER TINDAKAN	90.000	60.000	150.000
7	Pemantauan CTG/ NST	PER TINDAKAN	45.000	30.000	75.000
8	Pemeriksaan Usg Tanpa Print Out	PER TINDAKAN	60.000	40.000	100.000
9	Pemeriksaan usg dengan Print out	PER TINDAKAN	72.000	48.000	120.000
10	Observasi DJJ	PER TINDAKAN	24.000	16.000	40.000
11	Pemeriksaan Dalam / Vaginal Toucher (VT)	PER TINDAKAN	45.000	30.000	75.000
12	Pemasangan Catether / Pelepasan Catether	PER TINDAKAN	30.000	20.000	50.000
13	Melepas Infus	PER TINDAKAN	30.000	20.000	50.000
14	Vulva Hygiene	PER TINDAKAN	30.000	20.000	50.000
15	Pemberian Obat Injeksi Per IV/IM/IC/SC	PER HARI	51.000	34.000	85.000
16	Pemberian Obat Suppositoria	PER TINDAKAN	30.000	20.000	50.000
17	Pemberian Obat Dengan Syringe Pump	PER TINDAKAN	60.000	40.000	100.000
18	Pemberian cairan dengan Infus pump	PER HARI	60.000	40.000	100.000
19	Nebuliser	PER TINDAKAN	51.000	34.000	85.000
20	Pemakaian Infant Warmer	PER HARI	60.000	40.000	100.000
21	Memandikan Bayi	PER HARI	30.000	20.000	50.000
22	Pasang Tranfusi Darah	PER TINDAKAN	42.000	28.000	70.000
23	Resusitasi bayi ringan on Bagging	1-2 HARI	51.000	34.000	85.000
24	Resusitasi Bayi Sedang On Bagging	3-4 HARI	102.000	68.000	170.000
25	Resusitasi Bayi Berat On Bagging	5-6 HARI	150.000	100.000	250.000
26	Melakukan Suction/Isap Lendir	PER TINDAKAN	30.000	20.000	50.000
27	Pasang NGT/OGT	PER TINDAKAN	72.000	48.000	120.000
28	Kumbah Lambung	PER TINDAKAN	48.000	32.000	80.000
29	Resusitasi bayi lahir Spontan	PER TINDAKAN	135.000	90.000	225.000
30	Perawatan Metode Kanguru	PER TINDAKAN	66.000	44.000	110.000
31	Intubasi Neonatus	PER TINDAKAN	195.000	130.000	325.000
32	Pemasangan kateter Umbilical	PER TINDAKAN	180.000	120.000	300.000
33	Pemakaian Monitor	PER HARI	102.000	68.000	170.000
34	Rawat Tali Pusat	PER HARI	18.000	12.000	30.000
35	Tindik Telinga	PER TINDAKAN	60.000	40.000	100.000
36	Observasi bayi baru lahir 2 Jam	1 X OBSERVASI	72.000	48.000	120.000
37	Tes Rumpel Leede	PER TINDAKAN	18.000	12.000	30.000
38	Ganti Sprei	1 X GANTI	18.000	12.000	30.000
39	Huknah	PER TINDAKAN	36.000	24.000	60.000
40	Persalinan Normal Dengan Bidan Jaga	PER TINDAKAN	720.000	480.000	1.200.000
41	Persalinan Normal Dengan Dokter Umum	PER TINDAKAN	900.000	600.000	1.500.000
42	Persalinan normal dengan Dokter spesialis	PER TINDAKAN	1.020.000	680.000	1.700.000
43	Persalinan Disertai Penyulit Dengan Dokter Spesialis	PER TINDAKAN	1.620.000	1.080.000	2.700.000
44	Persalinan Disertai Penyulit Dengan Dokter Umum	PER TINDAKAN	1.500.000	1.000.000	2.500.000
45	Persalinan disertai Penyulit dengan bidan	PER TINDAKAN	1.200.000	800.000	2.000.000
46	Persalinan Dengan Tindakan	PER TINDAKAN	1.500.000	1.000.000	2.500.000

Catatan :

Pertolongan oleh dokter umum atau spesialis dg rincian 70% dokter, 30% bidan
Pertolongan oleh bidan dengan rincian 70% bidan, 30% dokter spesialis
Bisa dipergunakan untuk Tindakan Keperawatan yang sama jenis layanannya.
b) Pelayanan Perinatologi

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Rawat Tali pusat	Per Hari	15.000	10.000	25.000
2	Pemasangan infus	Per Tindakan	42.000	28.000	70.000
3	Pemasangan NGT/OGT	Per Tindakan	18.000	12.000	30.000
4	Pemasangan infusion PUM/syringe pum	Per Hari	30.000	20.000	50.000
5	Pemakaian CPAP	Per Hari	165.000	110.000	275.000
6	Pemakaian infant warmer	Per Hari	45.000	30.000	75.000
7	Memandikan bayi	Per Tindakan	11.400	7.600	19.000
8	Photo teraphy	Per Hari	60.000	40.000	100.000
9	Resusitasi bayi ringan	Per Tindakan	38.400	25.600	64.000
10	Resusitasi bayi sedang	Per Tindakan	63.000	42.000	105.000
11	Resusitasi bayi berat	Per Tindakan	111.000	74.000	185.000
12	Resusitasi bayi SC sedang	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
13	Resusitasi bayi partus spontan	Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
14	Perawatan metode kanguru	Per Tindakan	66.000	44.000	110.000
15	Intubasu neonatus	Per Tindakan	194.400	129.600	324.000
16	Pemasangan keteter umbilikal	Per Tindakan	182.400	121.600	304.000
17	Pemakaian monitor	Per Tindakan	102.000	68.000	170.000
18	Pemberian susu formula bayi pakai Dot	Per Hari	10.200	6.800	17.000
19	Pemberian susu formula bayi pakai OGT	Per Hari	12.000	8.000	20.000
20	Pemakaian inkubator	Per Hari	66.000	44.000	110.000
21	Isap lendir	Per Tindakan	16.200	10.800	27.000
22	Tindik telinga	Per Tindakan	24.000	16.000	40.000
23	Visite dokter Spesialis	Per Kunjungan	30.000	20.000	50.000
24	Observasi bayi baru lahir	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000

c) Pemeriksaan Penunjang Kebidanan

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Pemeriksaan USG Abdomen Kebidanan	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
2	Pemeriksaan USG Transvaginal	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000

A.3.17. PELAYANAN GIGI DAN MULUT

PELAYANAN GIGI DAN MULUT

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
	Umum/Non Spesialis
1	Kecil	Per Tindakan	50.400	33.600	84.000
2	Sedang	Per Tindakan	89.250	59.500	148.750
3	Besar	Per Tindakan	315.000	210.000	525.000
	Spesialis
1	Medik gigi sederhana A	Per Hari	24.000	16.000	40.000
2	Medik gigi sederhana B	Per Tindakan	30.000	20.000	50.000
3	Medik gigi sederhana C	Per Tindakan	36.000	24.000	60.000
4	Medik gigi kecil A	Per Hari	48.000	32.000	80.000
5	Medik gigi kecil B	Per Hari	60.000	40.000	100.000
6	Medik gigi kecil C	Per Hari	90.000	60.000	150.000
7	Medik gigi sedang A	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
8	Medik gigi sedang B	Per Hari	210.000	140.000	350.000
9	Medik gigi sedang C	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
10	Medik gigi Besar A	Per Tindakan	420.000	280.000	700.000
11	Medik gigi Besar B	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
12	Medik gigi Besar C	Per Tindakan	510.000	340.000	850.000
13	Medik gigi Canggih A	Per Tindakan	900.000	600.000	1.500.000
14	Medik gigi Canggih B	Per Tindakan	1.050.000	700.000	1.750.000
15	Medik gigi Canggih C	Per Tindakan	1.200.000	800.000	2.000.000
16	Medik gigi Canggih khusus A	Per Hari	3.600.000	2.400.000	6.000.000
17	Medik gigi Canggih khusus A	Per Hari	4.800.000	3.200.000	8.000.000
18	Medik gigi Canggih khusus A	Per Tindakan	6.000.000	4.000.000	10.000.000
19	Konsultasi dokter gigi	Per Tindakan	30.000	20.000	50.000
20	Konsultasi dokter gigi spesialis	Per Tindakan	90.000	50.000	150.000

A.3.18. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

Pemeriksaan Laboratorium

1) Rawat Jalan

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
I	HEMATOLOGI OTOMATIS
1	Darah Rutin (Hb, lekosit, trombosit, Diff)	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
2	Retikulosit	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
3	LED	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
4	PT	Per Pemeriksaan	78.000	52.000	130.000
5	APTT	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
6	D-dimer	Per Pemeriksaan	270.000	180.000	450.000
7	Fibrinogen	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
II	HEMATOLOGI MANUAL
1	Hitung Jenis (Diff)	Per Pemeriksaan	18.000	12.000	30.000
2	Hitung trombosit	Per Pemeriksaan	18.000	12.000	30.000
3	LED	Per Pemeriksaan	15.000	10.000	25.000
4	Retikulosit	Per Pemeriksaan	18.000	12.000	30.000
5	BMP/MGG	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
6	Apusan Darah Tepi	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
7	IT Ratio	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
8	Golongan Darah ABO/Rh	Per Pemeriksaan	18.000	12.000	30.000
9	CT/BT	Per Pemeriksaan	15.000	10.000	25.000
10	Malaria mikroskopik /DDR (Manual)	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
11	Filaria	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
III	KIMIA KLINIK
1	Glukosa Darah (GDS/GDP/GDPP)	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
2	HBA1C	Per Pemeriksaan	120.000	80.000	200.000
3	Cholesterol Total	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
4	Trigliserida	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
5	HDL Cholesterol	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
6	LDL Cholesterol	Per Pemeriksaan	57.000	38.000	95.000
7	SGOT	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
8	SGPT	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
9	Bilirubin Total	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
10	Bilirubin Direk	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
11	Bilirubin Total, Direk, Indirek	Per Pemeriksaan	51.000	34.000	85.000
12	Ureum	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
13	Ureum, BUN	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
14	Creatinin	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
15	Creatinin, eGFR	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
16	Asam Urat	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
17	Total Protein	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
18	Albumin	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
19	Total Protein, Albumin, Globulin	Per Pemeriksaan	57.000	38.000	95.000
20	Gamma GT	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
21	ALP (Alkaline Phosphatase)	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
22	LDH	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
23	Laktat	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
24	Serum besi	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
25	TIBC	Per Pemeriksaan	81.000	54.000	135.000
26	Serum besi, TIBC,Saturasi transferin	Per Pemeriksaan	144.000	96.000	240.000
IV	IMUNOSEROLOGI
1	HBsAg (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
2	Anti HBs (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
3	Anti HCV (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
4	Anti HIV (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
5	Anti sifilis (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
6	Anti HAV (Rapid test)	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
7	VDRL	Per Pemeriksaan	54.000	36.000	90.000
8	TPHA	Per Pemeriksaan	72.000	48.000	120.000
9	ASTO	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
10	Widal test	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
11	IgM Salmonella	Per Pemeriksaan	126.000	84.000	210.000
12	Malaria (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
13	FT4	Per Pemeriksaan	237.000	158.000	395.000
14	FT3	Per Pemeriksaan	183.000	122.000	305.000
15	TSHs	Per Pemeriksaan	223.200	148.800	372.000
16	TSH Neonatus	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
17	T3	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
18	T4	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
19	Ferritin	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
20	Antigen SARS Cov 2 IgG dan IgM	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
21	PCR Sars Cov 2	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
22	Dengue IgM/IgG	Per Pemeriksaan	126.000	84.000	210.000
23	Dengue NS1	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
24	Hs-Troponin I	Per Pemeriksaan	351.000	234.000	585.000
25	Troponin I	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
26	PSA total	Per Pemeriksaan	216.000	144.000	360.000
27	CRP	Per Pemeriksaan	120.000	80.000	200.000
28	CKMB	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
29	HbsAg (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
30	Anti-Hbs (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	234.000	156.000	390.000
31	Anti HbeAg (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	348.000	232.000	580.000
32	Anti-Hbc total (ELFA) /Kuantitatif	Per Pemeriksaan	225.000	150.000	375.000
33	Anti HAV IgM (ELFA) /Kuantitatif	Per Pemeriksaan	360.000	240.000	600.000
34	Anti HCV ELFA/kuantitatif	Per Pemeriksaan	240.000	160.000	400.000
35	Ca 125	Per Pemeriksaan	240.000	160.000	400.000
36	Ca 153	Per Pemeriksaan	300.000	200.000	500.000
V	URINALISA
1	Urin rutin (Semi Otomatis)	Per Pemeriksaan	33.000	22.000	55.000
2	Urin Lengkap (Full Otomatis)	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
3	Tes Kehamilan	Per Pemeriksaan	18.000	12.000	30.000
4	Narkoba (Amfetamin)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
5	Narkoba (Metamfetamin)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
6	Narkoba (Benzodiazepin)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
7	Narkoba (Barbiturat)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
8	Narkoba (Opiat)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
9	Narkoba (Kokain)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
10	Narkoba (THC)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
11	Paket Pemeriksaan Narkoba 6 Parameter	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
VI	FECES
1.	Feces rutin	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
2.	Feses Darah Samar	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
VII	ELEKTROLIT & ANALISA GAS DARAH
1	Elektrolit Darah (Na, K, Cl)	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
2	Analisa Gas Darah (AGD)	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
3	Analisa Gas Darah (AGD) + laktat	Per Pemeriksaan	228.000	152.000	380.000
4	Magnesium	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
5	Kalsium	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
VIII	MIKROBIOLOGI
1	BTA sputum 1x	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
2	BTA sputum 2x	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
3	BTA Kulit (lepra)	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
4	Pemeriksaan Gram	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
5	Jamur / Kerokan Kulit (KOH)	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
6	Swab Vulvovagina /Mata/Pus	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
7	Jejak Sperma	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
8	TCM Sars Cov-19	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
9	TCM TB	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
10	TCM HIV /Viral Load	Per Pemeriksaan	330.000	220.000	550.000
11	Anti M.TBC Rapid	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
12	Kultur dan Sensitifitas	Per Pemeriksaan	270.000	180.000	450.000
IX	ANALISA CAIRAN
1	Analisa Sperma	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
2	Analisa Cairan Pleura, Perikard	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
3	Analisa LCS	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
X.	PELAYANAN DARAH
1	Fresh Whole Blood (WB)	Per Pemeriksaan	216.000	144.000	360.000
2	Pocked Red Cell (PRC)	Per Pemeriksaan	216.000	144.000	360.000
3	Crossmatch Manual	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
4	Crossmatch Otomatis	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
XI.	LAIN-LAIN
1	Permintaan Pengambilan Spesimen Khusus	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000

2) Rawat Inap

Untuk VVIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
I	HEMATOLOGI OTOMATIS
1	Darah Rutin (Hb, lekosit, trombosit, Diff)	Per Pemeriksaan	146.484	97.656	244.141
2	Retikulosit	Per Pemeriksaan	87.891	58.594	146.484
3	LED	Per Pemeriksaan	73.242	48.828	122.070
4	PT	Per Pemeriksaan	190.430	126.953	317.383
5	APTT	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
6	D-dimer	Per Pemeriksaan	659.180	439.453	1.098.633
7	Fibrinogen	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
II	HEMATOLOGI MANUAL				-
1	Hitung Jenis (Diff)	Per Pemeriksaan	43.945	29.297	73.242
2	Hitung trombosit	Per Pemeriksaan	43.945	29.297	73.242
3	LED	Per Pemeriksaan	36.621	24.414	61.035
4	Retikulosit	Per Pemeriksaan	43.945	29.297	73.242
5	BMP/MGG	Per Pemeriksaan	512.695	341.797	854.492
6	Apusan Darah Tepi	Per Pemeriksaan	183.105	122.070	305.176
7	IT Ratio	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
8	Golongan Darah ABO/Rh	Per Pemeriksaan	43.945	29.297	73.242
9	CT/BT	Per Pemeriksaan	36.621	24.414	61.035
10	Malaria mikroskopik /DDR (Manual)	Per Pemeriksaan	87.891	58.594	146.484
11	Filaria	Per Pemeriksaan	87.891	58.594	146.484
III.	KIMIA KLINIK
1	Glukosa Darah (GDS/GDP/GDPP)	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
2	HBA1C	Per Pemeriksaan	292.969	195.313	488.281
3	Cholesterol Total	Per Pemeriksaan	73.242	48.828	122.070
4	Trigliserida	Per Pemeriksaan	73.242	48.828	122.070
5	HDL Cholesterol	Per Pemeriksaan	109.863	73.242	183.105
6	LDL Cholesterol	Per Pemeriksaan	139.160	92.773	231.934
7	SGOT	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
8	SGPT	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
9	Bilirubin Total	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
10	Bilirubin Direk	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
11	Bilirubin Total, Direk, Indirek	Per Pemeriksaan	124.512	83.008	207.520
12	Ureum	Per Pemeriksaan	65.918	43.945	109.863
13	Ureum, BUN	Per Pemeriksaan	73.242	48.828	122.070
14	Creatinin	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
15	Creatinin, eGFR	Per Pemeriksaan	65.918	43.945	109.863
16	Asam Urat	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
17	Total Protein	Per Pemeriksaan	73.242	48.828	122.070
18	Albumin	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
19	Total Protein, Albumin, Globulin	Per Pemeriksaan	139.160	92.773	231.934
20	Gamma GT	Per Pemeriksaan	87.891	58.594	146.484
21	ALP (Alkaline Phosphatase)	Per Pemeriksaan	87.891	58.594	146.484
22	LDH	Per Pemeriksaan	87.891	58.594	146.484
23	Laktat	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
24	Serum besi	Per Pemeriksaan	146.484	97.656	244.141
25	TIBC	Per Pemeriksaan	197.754	131.836	329.590
26	Serum besi, TIBC,Saturasi transferin	Per Pemeriksaan	351.563	234.375	585.938
IV.	IMUNOSEROLOGI
1	HBsAg (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	87.891	58.594	146.484
2	Anti HBs (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
3	Anti HCV (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
4	Anti HIV (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
5	Anti sifilis (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	87.891	58.594	146.484
6	Anti HAV (Rapid test)	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
7	VDRL	Per Pemeriksaan	131.836	87.891	219.727
8	TPHA	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
9	ASTO	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
10	Widal test	Per Pemeriksaan	73.242	48.828	122.070
11	IgM Salmonella	Per Pemeriksaan	307.617	205.078	512.695
12	Malaria (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	146.484	97.656	244.141
13	FT4	Per Pemeriksaan	578.613	385.742	964.355
14	FT3	Per Pemeriksaan	446.777	297.852	744.629
15	TSHs	Per Pemeriksaan	544.922	363.281	908.203
16	TSH Neonatus	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
17	T3	Per Pemeriksaan	366.211	244.141	610.352
18	T4	Per Pemeriksaan	366.211	244.141	610.352
19	Ferritin	Per Pemeriksaan	439.453	292.969	732.422
20	Antigen SARS Cov 2 IgG dan IgM	Per Pemeriksaan	146.484	97.656	244.141
21	PCR Sars Cov 2	Per Pemeriksaan	439.453	292.969	732.422
22	Dengue IgM/IgG	Per Pemeriksaan	307.617	205.078	512.695
23	Dengue NS1	Per Pemeriksaan	366.211	244.141	610.352
24	Hs-Troponin I	Per Pemeriksaan	856.934	571.289	1.428.223
25	Troponin I	Per Pemeriksaan	512.695	341.797	854.492
26	PSA total	Per Pemeriksaan	527.344	351.563	878.906
27	CRP	Per Pemeriksaan	292.969	195.313	488.281
28	CKMB	Per Pemeriksaan	439.453	292.969	732.422
29	HbsAg (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	366.211	244.141	610.352
30	Anti-Hbs (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	571.289	380.859	952.148
31	Anti HbeAg (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	849.609	566.406	1.416.016
32	Anti-Hbc total (ELFA) /Kuantitatif	Per Pemeriksaan	549.316	366.211	915.527
33	Anti HAV IgM (ELFA) /Kuantitatif	Per Pemeriksaan	878.906	585.938	1.464.844
34	Anti HCV ELFA/kuantitatif	Per Pemeriksaan	585.938	390.625	976.563
35	Ca 125	Per Pemeriksaan	585.938	390.625	976.563
36	Ca 153	Per Pemeriksaan	732.422	488.281	1.220.703
V	URINALISA
1	Urin rutin (Semi Otomatis)	Per Pemeriksaan	80.566	53.711	134.277
2	Urin Lengkap (Full Otomatis)	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
3	Tes Kehamilan	Per Pemeriksaan	43.945	29.297	73.242
4	Narkoba (Amfetamin)	Per Pemeriksaan	65.918	43.945	109.863
5	Narkoba (Metamfetamin)	Per Pemeriksaan	65.918	43.945	109.863
6	Narkoba (Benzodiazepin)	Per Pemeriksaan	65.918	43.945	109.863
7	Narkoba (Barbiturat)	Per Pemeriksaan	65.918	43.945	109.863
8	Narkoba (Opiat)	Per Pemeriksaan	65.918	43.945	109.863
9	Narkoba (Kokain)	Per Pemeriksaan	65.918	43.945	109.863
10	Narkoba (THC)	Per Pemeriksaan	65.918	43.945	109.863
11	Paket Pemeriksaan Narkoba 6 Parameter	Per Pemeriksaan	366.211	244.141	610.352
VI	FECES
1	Feces rutin	Per Pemeriksaan	73.242	48.828	122.070
2	Feses Darah Samar	Per Pemeriksaan	73.242	48.828	122.070
VII	ELEKTROLIT & ANALISA GAS
	DARAH
1	Elektrolit Darah (Na, K, Cl)	Per Pemeriksaan	439.453	292.969	732.422
2	Analisa Gas Darah (AGD)	Per Pemeriksaan	439.453	292.969	732.422
3	Analisa Gas Darah (AGD) + laktat	Per Pemeriksaan	556.641	371.094	927.734
4	Magnesium	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
5	Kalsium	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
VIII	MIKROBIOLOGI
1	BTA sputum 1x	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
2	BTA sputum 2x	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
3	BTA Kulit (lepra)	Per Pemeriksaan	109.863	73.242	183.105
4	Pemeriksaan Gram	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
5	Jamur / Kerokan Kulit (KOH)	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
6	Swab Vulvovagina /Mata/Pus	Per Pemeriksaan	87.891	58.594	146.484
7	Jejak Sperma	Per Pemeriksaan	87.891	58.594	146.484
8	TCM Sars Cov-19	Per Pemeriksaan	439.453	292.969	732.422
9	TCM TB	Per Pemeriksaan	439.453	292.969	732.422
10	TCM HIV /Viral Load	Per Pemeriksaan	805.664	537.109	1.342.773
11	Anti M.TBC Rapid	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
12	Kultur dan Sensitifitas	Per Pemeriksaan	659.180	439.453	1.098.633
IX	ANALISA CAIRAN
1	Analisa Sperma	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
2	Analisa Cairan Pleura, Perikard	Per Pemeriksaan	366.211	244.141	610.352
3	Analisa LCS	Per Pemeriksaan	439.453	292.969	732.422
X	PELAYANAN DARAH
1	Fresh Whole Blood (WB)	Per Pemeriksaan	527.344	351.563	878.906
2	Pocked Red Cell (PRC)	Per Pemeriksaan	527.344	351.563	878.906
3	Crossmatch Manual	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
4	Crossmatch Otomatis	Per Pemeriksaan	146.484	97.656	244.141
XI	LAIN-LAIN
1	Permintaan Pengambilan Spesimen Khusus	Per Pemeriksaan	146.484	97.656	244.141

Untuk VIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
I	HEMATOLOGI OTOMATIS
1	Darah Rutin (Hb, lekosit, trombosit, Diff)	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
2	Retikulosit	Per Pemeriksaan	70.313	46.875	117.188
3	LED	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
4	PT	Per Pemeriksaan	152.344	101.563	253.906
5	APTT	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
6	D-dimer	Per Pemeriksaan	527.344	351.563	878.906
7	Fibrinogen	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
II	HEMATOLOGI MANUAL
1	Hitung Jenis (Diff)	Per Pemeriksaan	35.156	23.438	58.594
2	Hitung trombosit	Per Pemeriksaan	35.156	23.438	58.594
3	LED	Per Pemeriksaan	29.297	19.531	48.828
4	Retikulosit	Per Pemeriksaan	35.156	23.438	58.594
5	BMP/MGG	Per Pemeriksaan	410.156	273.438	683.594
6	Apusan Darah Tepi	Per Pemeriksaan	146.484	97.656	244.141
7	IT Ratio	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
8	Golongan Darah ABO/Rh	Per Pemeriksaan	35.156	23.438	58.594
9	CT/BT	Per Pemeriksaan	29.297	19.531	48.828
10	Malaria mikroskopik /DDR (Manual)	Per Pemeriksaan	70.313	46.875	117.188
11	Filaria	Per Pemeriksaan	70.313	46.875	117.188
III	KIMIA KLINIK
1	Glukosa Darah (GDS/GDP/GDPP)	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
2	HBA1C	Per Pemeriksaan	234.375	156.250	390.625
3	Cholesterol Total	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
4	Trigliserida	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
5	HDL Cholesterol	Per Pemeriksaan	87.891	58.594	146.484
6	LDL Cholesterol	Per Pemeriksaan	111.328	74.219	185.547
7	SGOT	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
8	SGPT	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
9	Bilirubin Total	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
10	Bilirubin Direk	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
11	Bilirubin Total, Direk, Indirek	Per Pemeriksaan	99.609	66.406	166.016
12	Ureum	Per Pemeriksaan	52.734	35.156	87.891
13	Ureum, BUN	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
14	Creatinin	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
15	Creatinin, eGFR	Per Pemeriksaan	52.734	35.156	87.891
16	Asam Urat	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
17	Total Protein	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
18	Albumin	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
19	Total Protein, Albumin, Globulin	Per Pemeriksaan	111.328	74.219	185.547
20	Gamma GT	Per Pemeriksaan	70.313	46.875	117.188
21	ALP (Alkaline Phosphatase)	Per Pemeriksaan	70.313	46.875	117.188
22	LDH	Per Pemeriksaan	70.313	46.875	117.188
23	Laktat	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
24	Serum besi	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
25	TIBC	Per Pemeriksaan	158.203	105.469	263.672
26	Serum besi, TIBC,Saturasi transferin	Per Pemeriksaan	281.250	187.500	468.750
IV	IMUNOSEROLOGI
1	HBsAg (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	70.313	46.875	117.188
2	Anti HBs (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
3	Anti HCV (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
4	Anti HIV (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
5	Anti sifilis (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	70.313	46.875	117.188
6	Anti HAV (Rapid test)	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
7	VDRL	Per Pemeriksaan	105.469	70.313	175.781
8	TPHA	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
9	ASTO	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
10	Widal test	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
11	IgM Salmonella	Per Pemeriksaan	246.094	164.063	410.156
12	Malaria (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
13	FT4	Per Pemeriksaan	462.891	308.594	771.484
14	FT3	Per Pemeriksaan	357.422	238.281	595.703
15	TSHs	Per Pemeriksaan	435.938	290.625	726.563
16	TSH Neonatus	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
17	T3	Per Pemeriksaan	292.969	195.313	488.281
18	T4	Per Pemeriksaan	292.969	195.313	488.281
19	Ferritin	Per Pemeriksaan	351.563	234.375	585.938
20	Antigen SARS Cov 2 IgG dan IgM	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
21	PCR Sars Cov 2	Per Pemeriksaan	351.563	234.375	585.938
22	Dengue IgM/IgG	Per Pemeriksaan	246.094	164.063	410.156
23	Dengue NS1	Per Pemeriksaan	292.969	195.313	488.281
24	Hs-Troponin I	Per Pemeriksaan	685.547	457.031	1.142.578
25	Troponin I	Per Pemeriksaan	410.156	273.438	683.594
26	PSA total	Per Pemeriksaan	421.875	281.250	703.125
27	CRP	Per Pemeriksaan	234.375	156.250	390.625
28	CKMB	Per Pemeriksaan	351.563	234.375	585.938
29	HbsAg (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	292.969	195.313	488.281
30	Anti-Hbs (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	457.031	304.688	761.719
31	Anti HbeAg (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	679.688	453.125	1.132.813
32	Anti-Hbc total (ELFA) /Kuantitatif	Per Pemeriksaan	439.453	292.969	732.422
33	Anti HAV IgM (ELFA) /Kuantitatif	Per Pemeriksaan	703.125	468.750	1.171.875
34	Anti HCV ELFA/kuantitatif	Per Pemeriksaan	468.750	312.500	781.250
35	Ca 125	Per Pemeriksaan	468.750	312.500	781.250
36	Ca 153	Per Pemeriksaan	585.938	390.625	976.563
V	URINALISA
1	Urin rutin (Semi Otomatis)	Per Pemeriksaan	64.453	42.969	107.422
2	Urin Lengkap (Full Otomatis)	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
3	Tes Kehamilan	Per Pemeriksaan	35.156	23.438	58.594
4	Narkoba (Amfetamin)	Per Pemeriksaan	52.734	35.156	87.891
5	Narkoba (Metamfetamin)	Per Pemeriksaan	52.734	35.156	87.891
6	Narkoba (Benzodiazepin)	Per Pemeriksaan	52.734	35.156	87.891
7	Narkoba (Barbiturat)	Per Pemeriksaan	52.734	35.156	87.891
8	Narkoba (Opiat)	Per Pemeriksaan	52.734	35.156	87.891
9	Narkoba (Kokain)	Per Pemeriksaan	52.734	35.156	87.891
10	Narkoba (THC)	Per Pemeriksaan	52.734	35.156	87.891
11	Paket Pemeriksaan Narkoba 6 Parameter	Per Pemeriksaan	292.969	195.313	488.281
VI	FECES
1	Feces rutin	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
2	Feses Darah Samar	Per Pemeriksaan	58.594	39.063	97.656
VI	ELEKTROLIT & ANALISA GAS DARAH
1	Elektrolit Darah (Na, K, Cl)	Per Pemeriksaan	351.563	234.375	585.938
2	Analisa Gas Darah (AGD)	Per Pemeriksaan	351.563	234.375	585.938
3	Analisa Gas Darah (AGD) + laktat	Per Pemeriksaan	445.313	296.875	742.188
4	Magnesium	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
5	Kalsium	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
VIII	MIKROBIOLOGI
1	BTA sputum 1x	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
2	BTA sputum 2x	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
3	BTA Kulit (lepra)	Per Pemeriksaan	87.891	58.594	146.484
4	Pemeriksaan Gram	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
5	Jamur / Kerokan Kulit (KOH)	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
6	Swab Vulvovagina /Mata/Pus	Per Pemeriksaan	70.313	46.875	117.188
7	Jejak Sperma	Per Pemeriksaan	70.313	46.875	117.188
8	TCM Sars Cov-19	Per Pemeriksaan	351.563	234.375	585.938
9	TCM TB	Per Pemeriksaan	351.563	234.375	585.938
10	TCM HIV /Viral Load	Per Pemeriksaan	644.531	429.688	1.074.219
11	Anti M.TBC Rapid	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
12	Kultur dan Sensitifitas	Per Pemeriksaan	527.344	351.563	878.906
IX	ANALISA CAIRAN
1	Analisa Sperma	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
2	Analisa Cairan Pleura, Perikard	Per Pemeriksaan	292.969	195.313	488.281
3	Analisa LCS	Per Pemeriksaan	351.563	234.375	585.938
X	PELAYANAN DARAH
1	Fresh Whole Blood (WB)	Per Pemeriksaan	421.875	281.250	703.125
2	Pocked Red Cell (PRC)	Per Pemeriksaan	421.875	281.250	703.125
3	Crossmatch Manual	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
4	Crossmatch Otomatis	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
XI	LAIN-LAIN
1	Permintaan Pengambilan Spesimen Khusus	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313

Untuk Kelas I/ICU/PICU

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
I	HEMATOLOGI OTOMATIS
1	Darah Rutin (Hb, lekosit, trombosit, Diff)	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
2	Retikulosit	Per Pemeriksaan	56.250	37.500	93.750
3	LED	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
4	PT	Per Pemeriksaan	121.875	81.250	203.125
5	APTT	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
6	D-dimer	Per Pemeriksaan	421.875	281.250	703.125
7	Fibrinogen	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
II	HEMATOLOGI MANUAL
1	Hitung Jenis (Diff)	Per Pemeriksaan	28.125	18.750	46.875
2	Hitung trombosit	Per Pemeriksaan	28.125	18.750	46.875
3	LED	Per Pemeriksaan	23.438	15.625	39.063
4	Retikulosit	Per Pemeriksaan	28.125	18.750	46.875
5	BMP/MGG	Per Pemeriksaan	328.125	218.750	546.875
6	Apusan Darah Tepi	Per Pemeriksaan	117.188	78.125	195.313
7	IT Ratio	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
8	Golongan Darah ABO/Rh	Per Pemeriksaan	28.125	18.750	46.875
9	CT/BT	Per Pemeriksaan	23.438	15.625	39.063
10	Malaria mikroskopik /DDR (Manual)	Per Pemeriksaan	56.250	37.500	93.750
11	Filaria	Per Pemeriksaan	56.250	37.500	93.750
III.	KIMIA KLINIK
1	Glukosa Darah (GDS/GDP/GDPP)	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
2	HBA1C	Per Pemeriksaan	187.500	125.000	312.500
3	Cholesterol Total	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
4	Trigliserida	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
5	HDL Cholesterol	Per Pemeriksaan	70.313	46.875	117.188
6	LDL Cholesterol	Per Pemeriksaan	89.063	59.375	148.438
7	SGOT	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
8	SGPT	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
9	Bilirubin Total	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
10	Bilirubin Direk	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
11	Bilirubin Total, Direk, Indirek	Per Pemeriksaan	79.688	53.125	132.813
12	Ureum	Per Pemeriksaan	42.188	28.125	70.313
13	Ureum, BUN	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
14	Creatinin	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
15	Creatinin, eGFR	Per Pemeriksaan	42.188	28.125	70.313
16	Asam Urat	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
17	Total Protein	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
18	Albumin	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
19	Total Protein, Albumin, Globulin	Per Pemeriksaan	89.063	59.375	148.438
20	Gamma GT	Per Pemeriksaan	56.250	37.500	93.750
21	ALP (Alkaline Phosphatase)	Per Pemeriksaan	56.250	37.500	93.750
22	LDH	Per Pemeriksaan	56.250	37.500	93.750
23	Laktat	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
24	Serum besi	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
25	TIBC	Per Pemeriksaan	126.563	84.375	210.938
26	Serum besi, TIBC,Saturasi transferin	Per Pemeriksaan	225.000	150.000	375.000
IV.	IMUNOSEROLOGI
1	HBsAg (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	56.250	37.500	93.750
2	Anti HBs (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
3	Anti HCV (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
4	Anti HIV (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
5	Anti sifilis (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	56.250	37.500	93.750
6	Anti HAV (Rapid test)	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
7	VDRL	Per Pemeriksaan	84.375	56.250	140.625
8	TPHA	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
9	ASTO	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
10	Widal test	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
11	IgM Salmonella	Per Pemeriksaan	196.875	131.250	328.125
12	Malaria (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
13	FT4	Per Pemeriksaan	370.313	246.875	617.188
14	FT3	Per Pemeriksaan	285.938	190.625	476.563
15	TSHs	Per Pemeriksaan	348.750	232.500	581.250
16	TSH Neonatus	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
17	T3	Per Pemeriksaan	234.375	156.250	390.625
18	T4	Per Pemeriksaan	234.375	156.250	390.625
19	Ferritin	Per Pemeriksaan	281.250	187.500	468.750
20	Antigen SARS Cov 2 IgG dan IgM	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
21	PCR Sars Cov 2	Per Pemeriksaan	281.250	187.500	468.750
22	Dengue IgM/IgG	Per Pemeriksaan	196.875	131.250	328.125
23	Dengue NS1	Per Pemeriksaan	234.375	156.250	390.625
24	Hs-Troponin I	Per Pemeriksaan	548.438	365.625	914.063
25	Troponin I	Per Pemeriksaan	328.125	218.750	546.875
26	PSA total	Per Pemeriksaan	337.500	225.000	562.500
27	CRP	Per Pemeriksaan	187.500	125.000	312.500
28	CKMB	Per Pemeriksaan	281.250	187.500	468.750
29	HbsAg (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	234.375	156.250	390.625
30	Anti-Hbs (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	365.625	243.750	609.375
31	Anti HbeAg (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	543.750	362.500	906.250
32	Anti-Hbc total (ELFA) /Kuantitatif	Per Pemeriksaan	351.563	234.375	585.938
33	Anti HAV IgM (ELFA) /Kuantitatif	Per Pemeriksaan	562.500	375.000	937.500
34	Anti HCV ELFA/kuantitatif	Per Pemeriksaan	375.000	250.000	625.000
35	Ca 125	Per Pemeriksaan	375.000	250.000	625.000
36	Ca 153	Per Pemeriksaan	468.750	312.500	781.250
V.	URINALISA
1	Urin rutin (Semi Otomatis)	Per Pemeriksaan	51.563	34.375	85.938
2	Urin Lengkap (Full Otomatis)	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
3	Tes Kehamilan	Per Pemeriksaan	28.125	18.750	46.875
4	Narkoba (Amfetamin)	Per Pemeriksaan	42.188	28.125	70.313
5	Narkoba (Metamfetamin)	Per Pemeriksaan	42.188	28.125	70.313
6	Narkoba (Benzodiazepin)	Per Pemeriksaan	42.188	28.125	70.313
7	Narkoba (Barbiturat)	Per Pemeriksaan	42.188	28.125	70.313
8	Narkoba (Opiat)	Per Pemeriksaan	42.188	28.125	70.313
9	Narkoba (Kokain)	Per Pemeriksaan	42.188	28.125	70.313
10	Narkoba (THC)	Per Pemeriksaan	42.188	28.125	70.313
11	Paket Pemeriksaan Narkoba 6 Parameter	Per Pemeriksaan	234.375	156.250	390.625
VI.	FECES
1.	Feces rutin	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
2.	Feses Darah Samar	Per Pemeriksaan	46.875	31.250	78.125
VII.	ELEKTROLIT & ANALISA GAS DARAH
1	Elektrolit Darah (Na, K, Cl)	Per Pemeriksaan	281.250	187.500	468.750
2	Analisa Gas Darah (AGD)	Per Pemeriksaan	281.250	187.500	468.750
3	Analisa Gas Darah (AGD) + laktat	Per Pemeriksaan	356.250	237.500	593.750
4	Magnesium	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
5	Kalsium	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
VIII.	MIKROBIOLOGI
1	BTA sputum 1x	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
2	BTA sputum 2x	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
3	BTA Kulit (lepra)	Per Pemeriksaan	70.313	46.875	117.188
4	Pemeriksaan Gram	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
5	Jamur / Kerokan Kulit (KOH)	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
6	Swab Vulvovagina /Mata/Pus	Per Pemeriksaan	56.250	37.500	93.750
7	Jejak Sperma	Per Pemeriksaan	56.250	37.500	93.750
8	TCM Sars Cov-19	Per Pemeriksaan	281.250	187.500	468.750
9	TCM TB	Per Pemeriksaan	281.250	187.500	468.750
10	TCM HIV /Viral Load	Per Pemeriksaan	515.625	343.750	859.375
11	Anti M.TBC Rapid	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
12	Kultur dan Sensitifitas	Per Pemeriksaan	421.875	281.250	703.125
IX.	ANALISA CAIRAN
1	Analisa Sperma	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
2	Analisa Cairan Pleura, Perikard	Per Pemeriksaan	234.375	156.250	390.625
3	Analisa LCS	Per Pemeriksaan	281.250	187.500	468.750
X.	PELAYANAN DARAH
1	Fresh Whole Blood (WB)	Per Pemeriksaan	337.500	225.000	562.500
2	Pocked Red Cell (PRC)	Per Pemeriksaan	337.500	225.000	562.500
3	Crossmatch Manual	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
4	Crossmatch Otomatis	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
XI.	LAIN-LAIN
1	Permintaan Pengambilan Spesimen Khusus	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250

Untuk Kelas II

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
I	HEMATOLOGI OTOMATIS
1	Darah Rutin (Hb, lekosit, trombosit, Diff)	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
2	Retikulosit	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
3	LED	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
4	PT	Per Pemeriksaan	97.500	65.000	162.500
5	APTT	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
6	D-dimer	Per Pemeriksaan	337.500	225.000	562.500
7	Fibrinogen	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
II	HEMATOLOGI MANUAL
1	Hitung Jenis (Diff)	Per Pemeriksaan	22.500	15.000	37.500
2	Hitung trombosit	Per Pemeriksaan	22.500	15.000	37.500
3	LED	Per Pemeriksaan	18.750	12.500	31.250
4	Retikulosit	Per Pemeriksaan	22.500	15.000	37.500
5	BMP/MGG	Per Pemeriksaan	262.500	175.000	437.500
6	Apusan Darah Tepi	Per Pemeriksaan	93.750	62.500	156.250
7	IT Ratio	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
8	Golongan Darah ABO/Rh	Per Pemeriksaan	22.500	15.000	37.500
9	CT/BT	Per Pemeriksaan	18.750	12.500	31.250
10	Malaria mikroskopik /DDR (Manual)	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
11	Filaria	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
III.	KIMIA KLINIK
1	Glukosa Darah (GDS/GDP/GDPP)	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
2	HBA1C	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
3	Cholesterol Total	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
4	Trigliserida	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
5	HDL Cholesterol	Per Pemeriksaan	56.250	37.500	93.750
6	LDL Cholesterol	Per Pemeriksaan	71.250	47.500	118.750
7	SGOT	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
8	SGPT	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
9	Bilirubin Total	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
10	Bilirubin Direk	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
11	Bilirubin Total, Direk, Indirek	Per Pemeriksaan	63.750	42.500	106.250
12	Ureum	Per Pemeriksaan	33.750	22.500	56.250
13	Ureum, BUN	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
14	Creatinin	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
15	Creatinin, eGFR	Per Pemeriksaan	33.750	22.500	56.250
16	Asam Urat	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
17	Total Protein	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
18	Albumin	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
19	Total Protein, Albumin, Globulin	Per Pemeriksaan	71.250	47.500	118.750
20	Gamma GT	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
21	ALP (Alkaline Phosphatase)	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
22	LDH	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
23	Laktat	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
24	Serum besi	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
25	TIBC	Per Pemeriksaan	101.250	67.500	168.750
26	Serum besi, TIBC,Saturasi transferin	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
IV.	IMUNOSEROLOGI
1	HBsAg (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
2	Anti HBs (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
3	Anti HCV (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
4	Anti HIV (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
5	Anti sifilis (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
6	Anti HAV (Rapid test)	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
7	VDRL	Per Pemeriksaan	67.500	45.000	112.500
8	TPHA	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
9	ASTO	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
10	Widal test	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
11	IgM Salmonella	Per Pemeriksaan	157.500	105.000	262.500
12	Malaria (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
13	FT4	Per Pemeriksaan	296.250	197.500	493.750
14	FT3	Per Pemeriksaan	228.750	152.500	381.250
15	TSHs	Per Pemeriksaan	279.000	186.000	465.000
16	TSH Neonatus	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
17	T3	Per Pemeriksaan	187.500	125.000	312.500
18	T4	Per Pemeriksaan	187.500	125.000	312.500
19	Ferritin	Per Pemeriksaan	225.000	150.000	375.000
20	Antigen SARS Cov 2 IgG dan IgM	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
21	PCR Sars Cov 2	Per Pemeriksaan	225.000	150.000	375.000
22	Dengue IgM/IgG	Per Pemeriksaan	157.500	105.000	262.500
23	Dengue NS1	Per Pemeriksaan	187.500	125.000	312.500
24	Hs-Troponin I	Per Pemeriksaan	438.750	292.500	731.250
25	Troponin I	Per Pemeriksaan	262.500	175.000	437.500
26	PSA total	Per Pemeriksaan	270.000	180.000	450.000
27	CRP	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
28	CKMB	Per Pemeriksaan	225.000	150.000	375.000
29	HbsAg (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	187.500	125.000	312.500
30	Anti-Hbs (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	292.500	195.000	487.500
31	Anti HbeAg (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	435.000	290.000	725.000
32	Anti-Hbc total (ELFA) /Kuantitatif	Per Pemeriksaan	281.250	187.500	468.750
33	Anti HAV IgM (ELFA) /Kuantitatif	Per Pemeriksaan	450.000	300.000	750.000
34	Anti HCV ELFA/kuantitatif	Per Pemeriksaan	300.000	200.000	500.000
35	Ca 125	Per Pemeriksaan	300.000	200.000	500.000
36	Ca 153	Per Pemeriksaan	375.000	250.000	625.000
V.	URINALISA
1	Urin rutin (Semi Otomatis)	Per Pemeriksaan	41.250	27.500	68.750
2	Urin Lengkap (Full Otomatis)	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
3	Tes Kehamilan	Per Pemeriksaan	22.500	15.000	37.500
4	Narkoba (Amfetamin)	Per Pemeriksaan	33.750	22.500	56.250
5	Narkoba (Metamfetamin)	Per Pemeriksaan	33.750	22.500	56.250
6	Narkoba (Benzodiazepin)	Per Pemeriksaan	33.750	22.500	56.250
7	Narkoba (Barbiturat)	Per Pemeriksaan	33.750	22.500	56.250
8	Narkoba (Opiat)	Per Pemeriksaan	33.750	22.500	56.250
9	Narkoba (Kokain)	Per Pemeriksaan	33.750	22.500	56.250
10	Narkoba (THC)	Per Pemeriksaan	33.750	22.500	56.250
11	Paket Pemeriksaan Narkoba 6 Parameter	Per Pemeriksaan	187.500	125.000	312.500
VI.	FECES
1.	Feces rutin	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
2.	Feses Darah Samar	Per Pemeriksaan	37.500	25.000	62.500
VII.	ELEKTROLIT & ANALISA GAS DARAH
1	Elektrolit Darah (Na, K, Cl)	Per Pemeriksaan	225.000	150.000	375.000
2	Analisa Gas Darah (AGD)	Per Pemeriksaan	225.000	150.000	375.000
3	Analisa Gas Darah (AGD) + laktat	Per Pemeriksaan	285.000	190.000	475.000
4	Magnesium	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
5	Kalsium	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
VIII.	MIKROBIOLOGI
1	BTA sputum 1x	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
2	BTA sputum 2x	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
3	BTA Kulit (lepra)	Per Pemeriksaan	56.250	37.500	93.750
4	Pemeriksaan Gram	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
5	Jamur / Kerokan Kulit (KOH)	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
6	Swab Vulvovagina /Mata/Pus	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
7	Jejak Sperma	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
8	TCM Sars Cov-19	Per Pemeriksaan	225.000	150.000	375.000
9	TCM TB	Per Pemeriksaan	225.000	150.000	375.000
10	TCM HIV /Viral Load	Per Pemeriksaan	412.500	275.000	687.500
11	Anti M.TBC Rapid	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
12	Kultur dan Sensitifitas	Per Pemeriksaan	337.500	225.000	562.500
IX.	ANALISA CAIRAN
1	Analisa Sperma	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
2	Analisa Cairan Pleura, Perikard	Per Pemeriksaan	187.500	125.000	312.500
3	Analisa LCS	Per Pemeriksaan	225.000	150.000	375.000
X.	PELAYANAN DARAH
1	Fresh Whole Blood (WB)	Per Pemeriksaan	270.000	180.000	450.000
2	Pocked Red Cell (PRC)	Per Pemeriksaan	270.000	180.000	450.000
3	Crossmatch Manual	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
4	Crossmatch Otomatis	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
XI.	LAIN-LAIN
1	Permintaan Pengambilan Spesimen Khusus	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000

Untuk Kelas III

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
I.	HEMATOLOGI OTOMATIS
1	Darah Rutin (Hb, lekosit, trombosit, Diff)	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
2	Retikulosit	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
3	LED	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
4	PT	Per Pemeriksaan	78.000	52.000	130.000
5	APTT	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
6	D-dimer	Per Pemeriksaan	270.000	180.000	450.000
7	Fibrinogen	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
II.	HEMATOLOGI MANUAL
1	Hitung Jenis (Diff)	Per Pemeriksaan	18.000	12.000	30.000
2	Hitung trombosit	Per Pemeriksaan	18.000	12.000	30.000
3	LED	Per Pemeriksaan	15.000	10.000	25.000
4	Retikulosit	Per Pemeriksaan	18.000	12.000	30.000
5	BMP/MGG	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
6	Apusan Darah Tepi	Per Pemeriksaan	75.000	50.000	125.000
7	IT Ratio	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
8	Golongan Darah ABO/Rh	Per Pemeriksaan	18.000	12.000	30.000
9	CT/BT	Per Pemeriksaan	15.000	10.000	25.000
10	Malaria mikroskopik /DDR (Manual)	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
11	Filaria	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
III.	KIMIA KLINIK
1	Glukosa Darah (GDS/GDP/GDPP)	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
2	HBA1C	Per Pemeriksaan	120.000	80.000	200.000
3	Cholesterol Total	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
4	Trigliserida	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
5	HDL Cholesterol	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
6	LDL Cholesterol	Per Pemeriksaan	57.000	38.000	95.000
7	SGOT	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
8	SGPT	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
9	Bilirubin Total	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
10	Bilirubin Direk	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
11	Bilirubin Total, Direk, Indirek	Per Pemeriksaan	51.000	34.000	85.000
12	Ureum	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
13	Ureum, BUN	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
14	Creatinin	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
15	Creatinin, eGFR	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
16	Asam Urat	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
17	Total Protein	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
18	Albumin	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
19	Total Protein, Albumin, Globulin	Per Pemeriksaan	57.000	38.000	95.000
20	Gamma GT	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
21	ALP (Alkaline Phosphatase)	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
22	LDH	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
23	Laktat	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
24	Serum besi	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
25	TIBC	Per Pemeriksaan	81.000	54.000	135.000
26	Serum besi, TIBC,Saturasi transferin	Per Pemeriksaan	144.000	96.000	240.000
IV.	IMUNOSEROLOGI
1	HBsAg (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
2	Anti HBs (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
3	Anti HCV (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
4	Anti HIV (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
5	Anti sifilis (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
6	Anti HAV (Rapid test)	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
7	VDRL	Per Pemeriksaan	54.000	36.000	90.000
8	TPHA	Per Pemeriksaan	72.000	48.000	120.000
9	ASTO	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
10	Widal test	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
11	IgM Salmonella	Per Pemeriksaan	126.000	84.000	210.000
12	Malaria (Rapid Test)	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
13	FT4	Per Pemeriksaan	237.000	158.000	395.000
14	FT3	Per Pemeriksaan	183.000	122.000	305.000
15	TSHs	Per Pemeriksaan	223.200	148.800	372.000
16	TSH Neonatus	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
17	T3	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
18	T4	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
19	Ferritin	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
20	Antigen SARS Cov 2 IgG dan IgM	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
21	PCR Sars Cov 2	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
22	Dengue IgM/IgG	Per Pemeriksaan	126.000	84.000	210.000
23	Dengue NS1	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
24	Hs-Troponin I	Per Pemeriksaan	351.000	234.000	585.000
25	Troponin I	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
26	PSA total	Per Pemeriksaan	216.000	144.000	360.000
27	CRP	Per Pemeriksaan	120.000	80.000	200.000
28	CKMB	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
29	HbsAg (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
30	Anti-Hbs (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	234.000	156.000	390.000
31	Anti HbeAg (ELFA)/Kuantitatif	Per Pemeriksaan	348.000	232.000	580.000
32	Anti-Hbc total (ELFA) /Kuantitatif	Per Pemeriksaan	225.000	150.000	375.000
33	Anti HAV IgM (ELFA) /Kuantitatif	Per Pemeriksaan	360.000	240.000	600.000
34	Anti HCV ELFA/kuantitatif	Per Pemeriksaan	240.000	160.000	400.000
35	Ca 125	Per Pemeriksaan	240.000	160.000	400.000
36	Ca 153	Per Pemeriksaan	300.000	200.000	500.000
V.	URINALISA
1	Urin rutin (Semi Otomatis)	Per Pemeriksaan	33.000	22.000	55.000
2	Urin Lengkap (Full Otomatis)	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
3	Tes Kehamilan	Per Pemeriksaan	18.000	12.000	30.000
4	Narkoba (Amfetamin)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
5	Narkoba (Metamfetamin)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
6	Narkoba (Benzodiazepin)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
7	Narkoba (Barbiturat)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
8	Narkoba (Opiat)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
9	Narkoba (Kokain)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
10	Narkoba (THC)	Per Pemeriksaan	27.000	18.000	45.000
11	Paket Pemeriksaan Narkoba 6 Parameter	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
VI.	FECES
1.	Feces rutin	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
2.	Feses Darah Samar	Per Pemeriksaan	30.000	20.000	50.000
VII.	ELEKTROLIT & ANALISA GAS DARAH
1	Elektrolit Darah (Na, K, Cl)	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
2	Analisa Gas Darah (AGD)	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
3	Analisa Gas Darah (AGD) + laktat	Per Pemeriksaan	228.000	152.000	380.000
4	Magnesium	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
5	Kalsium	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
VIII.	MIKROBIOLOGI
1	BTA sputum 1x	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
2	BTA sputum 2x	Per Pemeriksaan	48.000	32.000	80.000
3	BTA Kulit (lepra)	Per Pemeriksaan	45.000	30.000	75.000
4	Pemeriksaan Gram	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
5	Jamur / Kerokan Kulit (KOH)	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
6	Swab Vulvovagina /Mata/Pus	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
7	Jejak Sperma	Per Pemeriksaan	36.000	24.000	60.000
8	TCM Sars Cov-19	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
9	TCM TB	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
10	TCM HIV /Viral Load	Per Pemeriksaan	330.000	220.000	550.000
11	Anti M.TBC Rapid	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
12	Kultur dan Sensitifitas	Per Pemeriksaan	270.000	180.000	450.000
IX.	ANALISA CAIRAN
1	Analisa Sperma	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
2	Analisa Cairan Pleura, Perikard	Per Pemeriksaan	150.000	100.000	250.000
3	Analisa LCS	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
X.	PELAYANAN DARAH
1	Fresh Whole Blood (WB)	Per Pemeriksaan	216.000	144.000	360.000
2	Pocked Red Cell (PRC)	Per Pemeriksaan	216.000	144.000	360.000
3	Crossmatch Manual	Per Pemeriksaan	24.000	16.000	40.000
4	Crossmatch Otomatis	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
XI.	LAIN-LAIN
1	Permintaan Pengambilan Spesimen Khusus	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000

b) Pemeriksaan Radio Diagnostik

1) Pelayanan Radiologi Rawat Inap

a) Untuk VVIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
I	Pemeriksaan Radiologi Konvensional
1	Thorax AP atau Thorax PA	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
2	Thorax AP/ lateral atau Thorax PA/ lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
3	Abdomen /BNO AP	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
4	Abdomen/ BNO 3 posisi	Per Pemeriksaan	571.289	380.859	952.148
5	Pelvis AP	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
6	Pelvis AP/Lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
7	Sinusparanasal 3 posisi	Per Pemeriksaan	571.289	380.859	952.148
8	Skull AP/ Lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
9	Mandibula AP	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
10	Mandibula AP/Lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
11	Waters	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
12	TMJ, R+L (open, closed mouth)	Per Pemeriksaan	571.289	380.859	952.148
13	Schuler 1 posisi	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
14	Manus AP/Oblique	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
15	Wrist Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
16	Antebrachii AP/Lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
17	Elbow Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
18	Humerus AP/Lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
19	Sholder AP	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
20	Scapula AP	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
21	Scapula AP/ Lateral Y view	Per Pemeriksaan	351.563	234.375	585.938
22	Clavicula AP	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
23	Pedis AP/ Oblique	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
24	Ankle Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
25	Cruris AP/Lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
26	Genu AP/Lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
27	Femur AP/Lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
28	Hip Joint AP	Per Pemeriksaan	219.727	146.484	366.211
29	Hip Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
30	Vert. Cervical AP/Lat	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
31	Vert. Thorakal AP/Lat	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
32	Vert. Lumbosacral AP/Lat	Per Pemeriksaan	395.508	263.672	659.180
33	Panoramic	Per Pemeriksaan	263.672	175.781	439.453
34	Citobed Thorax AP	Per Pemeriksaan	296.800	233.200	530.000
35	Citobed BNO AP	Per Pemeriksaan	425.600	334.400	760.000
II	Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
1	USG Abdomen	Per Pemeriksaan	512.695	341.797	854.492
2	USG Mammae	Per Pemeriksaan	512.695	341.797	854.492
3	USG Thyroid	Per Pemeriksaan	512.695	341.797	854.492
4	USG Breast	Per Pemeriksaan	512.695	341.797	854.492
5	USG Scrotum	Per Pemeriksaan	512.695	341.797	854.492
6	USG Kepala	Per Pemeriksaan	512.695	341.797	854.492
7	USG Mata	Per Pemeriksaan	512.695	341.797	854.492
8	USG Muskulokeletal	Per Pemeriksaan	512.695	341.797	854.492
9	USG Lymphonode	Per Pemeriksaan	512.695	341.797	854.492
10	USG Urologi	Per Pemeriksaan	512.695	341.797	854.492
11	USG Dopler Abdomen	Per Pemeriksaan	1.098.633	732.422	1.831.055
12	USG Dopler Ekstrimitas/Vaskuler	Per Pemeriksaan	1.318.359	878.906	2.197.266
III	Pemeriksaan Radiologi Kontras (Tidak Termasuk Harga Kontras)
1	BNO IVP	Per Pemeriksaan	1.025.391	683.594	1.708.984
2	HSG	Per Pemeriksaan	1.171.875	781.250	1.953.125
3	Urethrografi	Per Pemeriksaan	1.025.391	683.594	1.708.984
4	Cystografi	Per Pemeriksaan	1.025.391	683.594	1.708.984
5	Colon in Loop	Per Pemeriksaan	1.171.875	781.250	1.953.125
6	Appendicogram	Per Pemeriksaan	952.148	634.766	1.586.914
7	OMD	Per Pemeriksaan	1.025.391	683.594	1.708.984
8	Oesofagografi	Per Pemeriksaan	1.025.391	683.594	1.708.984
9	Fistulografi	Per Pemeriksaan	1.025.391	683.594	1.708.984
IV.	Pemeriksaan CT-SCAN
1	CT Scan Tanpa kontras
	a. Brain	Per Pemeriksaan	2.197.266	1.464.844	3.662.109
	b. Nasofaring, Laryng	Per Pemeriksaan	2.197.266	1.464.844	3.662.109
	c. Leher	Per Pemeriksaan	2.197.266	1.464.844	3.662.109
	d. Ekstrimitas atas/bawah	Per Pemeriksaan	2.197.266	1.464.844	3.662.109
2	CT Scan dengan kontras (tidak termasuk harga kontras)
	a. Brain	Per Pemeriksaan	2.490.234	1.660.156	4.150.391
	b. Nasofaring, Laryng	Per Pemeriksaan	2.490.234	1.660.156	4.150.391
	c. Leher	Per Pemeriksaan	2.490.234	1.660.156	4.150.391
	d. Ekstrimitas atas/bawah	Per Pemeriksaan	2.490.234	1.660.156	4.150.391
3	CT Scan Abdomen Tanpa Kontras	Per Pemeriksaan	2.343.750	1.562.500	3.906.250
4	CT Scan Abdomen dgn Kontras (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	3.222.656	2.148.438	5.371.094
5	CT Scan Thorax Tanpa Kontras	Per Pemeriksaan	2.343.750	1.562.500	3.906.250
6	CT Scan Thorax Dgn Kontras (Tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	3.222.656	2.148.438	5.371.094
7	CT Angiografi Brain/cerebral (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	5.126.953	3.417.969	8.544.922
8	CT Angiografi Laher/ Carotis (tidak termasuk harga vkontras)	Per Pemeriksaan	5.126.953	3.417.969	8.544.922
9	CT Angiografi Ekstrimitas Atas (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	5.126.953	3.417.969	8.544.922
10	CT Angiografi Ekstrimitas Bawah (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	5.126.953	3.417.969	8.544.922
11	CT Angiografi Thorax (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	5.126.953	3.417.969	8.544.922
12	Jasa Baca Hasil Rontgen	Per Pembacaan	30.000	20.000	50.000
13	Jasa Baca Pemeriksaan Kontras	Per Pembacaan	120.000	80.000	200.000
14	Jasa Baca Hasil CT Scan	Per Pembacaan	210.000	140.000	350.000

Untuk VIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
I	Pemeriksaan Radiologi Konvensional
1	Thorax AP atau Thorax PA	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
2	Thorax AP/ lateral atau Thorax PA/ lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
3	Abdomen /BNO AP	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
4	Abdomen/ BNO 3 posisi	Per Pemeriksaan	457.031	304.688	761.719
5	Pelvis AP	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
6	Pelvis AP/Lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
7	Sinusparanasal 3 posisi	Per Pemeriksaan	457.031	304.688	761.719
8	Skull AP/ Lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
9	Mandibula AP	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
10	Mandibula AP/Lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
11	Waters	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
12	TMJ, R+L (open, closed mouth)	Per Pemeriksaan	457.031	304.688	761.719
13	Schuler 1 posisi	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
14	Manus AP/Oblique	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
15	Wrist Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
16	Antebrachii AP/Lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
17	Elbow Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
18	Humerus AP/Lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
19	Sholder AP	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
20	Scapula AP	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
21	Scapula AP/ Lateral Y view	Per Pemeriksaan	281.250	187.500	468.750
22	Clavicula AP	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
23	Pedis AP/ Oblique	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
24	Ankle Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
25	Cruris AP/Lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
26	Genu AP/Lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
27	Femur AP/Lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
28	Hip Joint AP	Per Pemeriksaan	175.781	117.188	292.969
29	Hip Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
30	Vert. Cervical AP/Lat	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
31	Vert. Thorakal AP/Lat	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
32	Vert. Lumbosacral AP/Lat	Per Pemeriksaan	316.406	210.938	527.344
33	Panoramic	Per Pemeriksaan	210.938	140.625	351.563
34	Citobed Thorax AP	Per Pemeriksaan	724.609	569.336	1.293.945
35	Citobed BNO AP	Per Pemeriksaan	1.039.063	816.406	1.855.469
II	Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
1	USG Abdomen	Per Pemeriksaan	410.156	273.438	683.594
2	USG Mammae	Per Pemeriksaan	410.156	273.438	683.594
3	USG Thyroid	Per Pemeriksaan	410.156	273.438	683.594
4	USG Breast	Per Pemeriksaan	410.156	273.438	683.594
5	USG Scrotum	Per Pemeriksaan	410.156	273.438	683.594
6	USG Kepala	Per Pemeriksaan	410.156	273.438	683.594
7	USG Mata	Per Pemeriksaan	410.156	273.438	683.594
8	USG Muskulokeletal	Per Pemeriksaan	410.156	273.438	683.594
9	USG Lymphonode	Per Pemeriksaan	410.156	273.438	683.594
10	USG Urologi	Per Pemeriksaan	410.156	273.438	683.594
11	USG Dopler Abdomen	Per Pemeriksaan	878.906	585.938	1.464.844
12	USG Dopler Ekstrimitas/Vaskuler	Per Pemeriksaan	1.054.688	703.125	1.757.813
III	Pemeriksaan Radiologi Kontras (Tidak Termasuk Harga Kontras)
1	BNO IVP	Per Pemeriksaan	820.313	546.875	1.367.188
2	HSG	Per Pemeriksaan	937.500	625.000	1.562.500
3	Urethrografi	Per Pemeriksaan	820.313	546.875	1.367.188
4	Cystografi	Per Pemeriksaan	820.313	546.875	1.367.188
5	Colon in Loop	Per Pemeriksaan	937.500	625.000	1.562.500
6	Appendicogram	Per Pemeriksaan	761.719	507.813	1.269.531
7	OMD	Per Pemeriksaan	820.313	546.875	1.367.188
8	Oesofagografi	Per Pemeriksaan	820.313	546.875	1.367.188
9	Fistulografi	Per Pemeriksaan	820.313	546.875	1.367.188
IV.	Pemeriksaan CT-SCAN
1	CT Scan Tanpa kontras
	a. Brain	Per Pemeriksaan	1.757.813	1.171.875	2.929.688
	b. Nasofaring, Laryng	Per Pemeriksaan	1.757.813	1.171.875	2.929.688
	c. Leher	Per Pemeriksaan	1.757.813	1.171.875	2.929.688
	d. Ekstrimitas atas/bawah	Per Pemeriksaan	1.757.813	1.171.875	2.929.688
2	CT Scan dengan kontras (tidak termasuk harga kontras)
	a. Brain	Per Pemeriksaan	1.992.188	1.328.125	3.320.313
	b. Nasofaring, Laryng	Per Pemeriksaan	1.992.188	1.328.125	3.320.313
	c. Leher	Per Pemeriksaan	1.992.188	1.328.125	3.320.313
	d. Ekstrimitas atas/bawah	Per Pemeriksaan	1.992.188	1.328.125	3.320.313
3	CT Scan Abdomen Tanpa Kontras	Per Pemeriksaan	1.875.000	1.250.000	3.125.000
4	CT Scan Abdomen dgn Kontras (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.578.125	1.718.750	4.296.875
5	CT Scan Thorax Tanpa Kontras	Per Pemeriksaan	1.875.000	1.250.000	3.125.000
6	CT Scan Thorax Dgnkontras (Tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.578.125	1.718.750	4.296.875
7	CT Angiografi Brain/cerebral (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	4.101.563	2.734.375	6.835.938
8	CT Angiografi Laher/ Carotis (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	4.101.563	2.734.375	6.835.938
9	CT Angiografi Ekstrimitas Atas (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	4.101.563	2.734.375	6.835.938
10	CT Angiografi Ekstrimitas Bawah (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	4.101.563	2.734.375	6.835.938
11	CT Angiografi Thorax (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	4.101.563	2.734.375	6.835.938
12	Jasa Baca Hasil Rontgen	Per Pembacaan	30.000	20.000	50.000
13	Jasa Baca Pemeriksaan Kontras	Per Pembacaan	120.000	80.000	200.000
14	Jasa Baca Hasil CT Scan	Per Pembacaan	210.000	140.000	350.000

Untuk Kelas I/ICU/PICU

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
I	Pemeriksaan Radiologi Konvensional
1	Thorax AP atau Thorax PA	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
2	Thorax AP/ lateral atau Thorax PA/ lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
3	Abdomen /BNO AP	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
4	Abdomen/ BNO 3 posisi	Per Pemeriksaan	365.625	243.750	609.375
5	Pelvis AP	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
6	Pelvis AP/Lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
7	Sinusparanasal 3 posisi	Per Pemeriksaan	365.625	243.750	609.375
8	Skull AP/ Lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
9	Mandibula AP	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
10	Mandibula AP/Lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
11	Waters	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
12	TMJ, R+L (open, closed mouth)	Per Pemeriksaan	365.625	243.750	609.375
13	Schuler 1 posisi	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
14	Manus AP/Oblique	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
15	Wrist Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
16	Antebrachii AP/Lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
17	Elbow Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
18	Humerus AP/Lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
19	Sholder AP	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
20	Scapula AP	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
21	Scapula AP/ Lateral Y view	Per Pemeriksaan	225.000	150.000	375.000
22	Clavicula AP	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
23	Pedis AP/ Oblique	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
24	Ankle Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
25	Cruris AP/Lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
26	Genu AP/Lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
27	Femur AP/Lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
28	Hip Joint AP	Per Pemeriksaan	140.625	93.750	234.375
29	Hip Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
30	Vert. Cervical AP/Lat	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
31	Vert. Thorakal AP/Lat	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
32	Vert. Lumbosacral AP/Lat	Per Pemeriksaan	253.125	168.750	421.875
33	Panoramic	Per Pemeriksaan	168.750	112.500	281.250
34	Citobed Thorax AP	Per Pemeriksaan	579.688	455.469	1.033.156
35	Citobed BNO AP	Per Pemeriksaan	831.250	633.125	1.484.375
II	Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
1	USG Abdomen	Per Pemeriksaan	328.125	218.750	546.875
2	USG Mammae	Per Pemeriksaan	328.125	218.750	546.875
3	USG Thyroid	Per Pemeriksaan	328.125	218.750	546.875
4	USG Breast	Per Pemeriksaan	328.125	218.750	546.875
5	USG Scrotum	Per Pemeriksaan	328.125	218.750	546.875
6	USG Kepala	Per Pemeriksaan	328.125	218.750	546.875
7	USG Mata	Per Pemeriksaan	328.125	218.750	546.875
8	USG Muskulokeletal	Per Pemeriksaan	328.125	218.750	546.875
9	USG Lymphonode	Per Pemeriksaan	328.125	218.750	546.875
10	USG Urologi	Per Pemeriksaan	328.125	218.750	546.875
11	USG Dopler Abdomen	Per Pemeriksaan	703.125	468.750	1.171.875
12	USG Dopler Ekstrimitas/Vaskuler	Per Pemeriksaan	843.750	562.500	1.406.250
III	Pemeriksaan Radiologi Kontras (Tidak Termasuk Harga Kontras)
1	BNO IVP	Per Pemeriksaan	656.250	437.500	1.093.750
2	HSG	Per Pemeriksaan	750.000	500.000	1.250.000
3	Urethrografi	Per Pemeriksaan	656.250	437.500	1.093.750
4	Cystografi	Per Pemeriksaan	656.250	437.500	1.093.750
5	Colon in Loop	Per Pemeriksaan	750.000	500.000	1.250.000
6	Appendicogram	Per Pemeriksaan	609.375	406.250	1.015.625
7	OMD	Per Pemeriksaan	656.250	437.500	1.093.750
8	Oesofagografi	Per Pemeriksaan	656.250	437.500	1.093.750
9	Fistulografi	Per Pemeriksaan	656.250	437.500	1.093.750
IV.	Pemeriksaan CT-SCAN
1	CT Scan Tanpa kontras
	a. Brain	Per Pemeriksaan	1.406.250	937.500	2.343.750
	b. Nasofaring, Laryng	Per Pemeriksaan	1.406.250	937.500	2.343.750
	c. Leher	Per Pemeriksaan	1.406.250	937.500	2.343.750
	d. Ekstrimitas atas/bawah	Per Pemeriksaan	1.406.250	937.500	2.343.750
2	CT Scan dengan kontras (tidak termasuk harga kontras)
	a. Brain	Per Pemeriksaan	1.593.750	1.062.500	2.656.250
	b. Nasofaring, Laryng	Per Pemeriksaan	1.593.750	1.062.500	2.656.250
	c. Leher	Per Pemeriksaan	1.593.750	1.062.500	2.656.250
	d. Ekstrimitas atas/bawah	Per Pemeriksaan	1.593.750	1.062.500	2.656.250
3	CT Scan Abdomen Tanpa Kontras	Per Pemeriksaan	1.500.000	1.000.000	2.500.000
4	CT Scan Abdomen dgn Kontras (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.062.500	1.375.000	3.437.500
5	CT Scan Thorax Tanpa Kontras	Per Pemeriksaan	1.500.000	1.000.000	2.500.000
6	CT Scan Thorax Dgn Kontras (Tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.062.500	1.375.000	3.437.500
7	CT Angiografi Brain/cerebral (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	3.281.250	2.187.500	5.468.750
8	CT Angiografi Laher/ Carotis (tidak termasuk harga vkontras)	Per Pemeriksaan	3.281.250	2.187.500	5.468.750
9	CT Angiografi Ekstrimitas Atas (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	3.281.250	2.187.500	5.468.750
10	CT Angiografi Ekstrimitas Bawah (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	3.281.250	2.187.500	5.468.750
11	CT Angiografi Thorax (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	3.281.250	2.187.500	5.468.750
12	Jasa Baca Hasil Rontgen	Per Pembacaan	30.000	20.000	50.000
13	Jasa Baca Pemeriksaan Kontras	Per Pembacaan	120.000	80.000	200.000
14	Jasa Baca Hasil CT Scan	Per Pembacaan	210.000	140.000	350.000

Untuk Kelas II

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
I	Pemeriksaan Radiologi Konvensional
1	Thorax AP atau Thorax PA	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
2	Thorax AP/ lateral atau Thorax PA/ lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
3	Abdomen /BNO AP	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
4	Abdomen/ BNO 3 posisi	Per Pemeriksaan	292.500	195.000	487.500
5	Pelvis AP	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
6	Pelvis AP/Lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
7	Sinusparanasal 3 posisi	Per Pemeriksaan	292.500	195.000	487.500
8	Skull AP/ Lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
9	Mandibula AP	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
10	Mandibula AP/Lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
11	Waters	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
12	TMJ, R+L (open, closed mouth)	Per Pemeriksaan	292.500	195.000	487.500
13	Schuler 1 posisi	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
14	Manus AP/Oblique	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
15	Wrist Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
16	Antebrachii AP/Lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
17	Elbow Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
18	Humerus AP/Lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
19	Sholder AP	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
20	Scapula AP	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
21	Scapula AP/ Lateral Y view	Per Pemeriksaan	180.000	120.000	300.000
22	Clavicula AP	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
23	Pedis AP/ Oblique	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
24	Ankle Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
25	Cruris AP/Lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
26	Genu AP/Lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
27	Femur AP/Lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
28	Hip Joint AP	Per Pemeriksaan	112.500	75.000	187.500
29	Hip Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
30	Vert. Cervical AP/Lat	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
31	Vert. Thorakal AP/Lat	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
32	Vert. Lumbosacral AP/Lat	Per Pemeriksaan	202.500	135.000	337.500
33	Panoramic	Per Pemeriksaan	135.000	90.000	225.000
34	Citobed Thorax AP	Per Pemeriksaan	463.750	364.375	828.125
35	Citobed BNO AP	Per Pemeriksaan	665.000	522.500	1.187.500
II	Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
1	USG Abdomen	Per Pemeriksaan	262.500	175.000	437.500
2	USG Mammae	Per Pemeriksaan	262.500	175.000	437.500
3	USG Thyroid	Per Pemeriksaan	262.500	175.000	437.500
4	USG Breast	Per Pemeriksaan	262.500	175.000	437.500
5	USG Scrotum	Per Pemeriksaan	262.500	175.000	437.500
6	USG Kepala	Per Pemeriksaan	262.500	175.000	437.500
7	USG Mata	Per Pemeriksaan	262.500	175.000	437.500
8	USG Muskulokeletal	Per Pemeriksaan	262.500	175.000	437.500
9	USG Lymphonode	Per Pemeriksaan	262.500	175.000	437.500
10	USG Urologi	Per Pemeriksaan	262.500	175.000	437.500
11	USG Dopler Abdomen	Per Pemeriksaan	562.500	375.000	937.500
12	USG Dopler Ekstrimitas/Vaskuler	Per Pemeriksaan	675.000	450.000	1.125.000
III	Pemeriksaan Radiologi Kontras (Tidak Termasuk Harga Kontras)
1	BNO IVP	Per Pemeriksaan	525.000	350.000	875.000
2	HSG	Per Pemeriksaan	600.000	400.000	1.000.000
3	Urethrografi	Per Pemeriksaan	525.000	350.000	875.000
4	Cystografi	Per Pemeriksaan	525.000	350.000	875.000
5	Colon in Loop	Per Pemeriksaan	600.000	400.000	1.000.000
6	Appendicogram	Per Pemeriksaan	487.500	325.000	812.500
7	OMD	Per Pemeriksaan	525.000	350.000	875.000
8	Oesofagografi	Per Pemeriksaan	525.000	350.000	875.000
9	Fistulografi	Per Pemeriksaan	525.000	350.000	875.000
IV.	Pemeriksaan CT-SCAN
1	CT Scan Tanpa kontras
	a. Brain	Per Pemeriksaan	1.125.000	750.000	1.875.000
	b. Nasofaring, Laryng	Per Pemeriksaan	1.125.000	750.000	1.875.000
	c. Leher	Per Pemeriksaan	1.125.000	750.000	1.875.000
	d. Ekstrimitas atas/bawah	Per Pemeriksaan	1.125.000	750.000	1.875.000
2	CT Scan dengan kontras (tidak termasuk harga kontras)
	a. Brain	Per Pemeriksaan	1.275.000	850.000	2.125.000
	b. Nasofaring, Laryng	Per Pemeriksaan	1.275.000	850.000	2.125.000
	c. Leher	Per Pemeriksaan	1.275.000	850.000	2.125.000
	d. Ekstrimitas atas/bawah	Per Pemeriksaan	1.275.000	850.000	2.125.000
3	CT Scan Abdomen Tanpa Kontras	Per Pemeriksaan	1.200.000	800.000	2.000.000
4	CT Scan Abdomen dgn Kontras (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	1.650.000	1.100.000	2.750.000
5	CT Scan Thorax Tanpa Kontras	Per Pemeriksaan	1.200.000	800.000	2.000.000
6	CT Scan Thorax Dgn Kontras(Tidak hargakontras)	Per Pemeriksaan	1.650.000	1.100.000	2.750.000
7	CT Angiografi Brain/cerebral (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.625.000	1.750.000	4.375.000
8	CT Angiografi Laher/Carotis (tidak harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.625.000	1.750.000	4.375.000
9	CT Angiografi Ekstrimitas Atas (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.625.000	1.750.000	4.375.000
10	CT Angiografi Ekstrimitas Bawah (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.625.000	1.750.000	4.375.000
11	CT Angiografi Thorax (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.625.000	1.750.000	4.375.000
12	Jasa Baca Hasil Rontgen	Per Pembacaan	30.000	20.000	50.000
13	Jasa Baca Pemeriksaan Kontras	Per Pembacaan	120.000	80.000	200.000
14	Jasa Baca Hasil CT Scan	Per Pembacaan	210.000	140.000	350.000

Untuk Kelas III

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
I	Pemeriksaan Radiologi Konvensional
1	Thorax AP atau Thorax PA	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
2	Thorax AP/PA/ lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
3	Abdomen /BNO AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
4	Abdomen/ BNO 3 posisi	Per Pemeriksaan	234.000	156.000	390.000
5	Pelvis AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
6	Pelvis AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
7	Sinusparanasal 3 posisi	Per Pemeriksaan	234.000	156.000	390.000
8	Skull AP/ Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
9	Mandibula AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
10	Mandibula AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
11	Waters	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
12	TMJ, R+L (open, closed mouth)	Per Pemeriksaan	234.000	156.000	390.000
13	Schuler 1 posisi	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
14	Manus AP/Oblique	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
15	Wrist Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
16	Antebrachii AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
17	Elbow Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
18	Humerus AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
19	Sholder AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
20	Scapula AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
21	Scapula AP/ Lateral Y view	Per Pemeriksaan	144.000	96.000	240.000
22	Clavicula AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
23	Pedis AP/ Oblique	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
24	Ankle Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
25	Cruris AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
26	Genu AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
27	Femur AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
28	Hip Joint AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
29	Hip Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
30	Vert. Cervical AP/Lat	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
31	Vert. Thorakal AP/Lat	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
32	Vert. Lumbosacral AP/Lat	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
33	Panoramic	Per Pemeriksaan	108.000	72.000	180.000
34	Citobed Thorax AP	Per Pemeriksaan	371.000	291.500	662.500
35	Citobed BNO AP	Per Pemeriksaan	532.000	418.000	950.000
II	Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
1	USG Abdomen	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
2	USG Mammae	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
3	USG Thyroid	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
4	USG Breast	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
5	USG Scrotum	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
6	USG Kepala	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
7	USG Mata	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
8	USG Muskulokeletal	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
9	USG Lymphonode	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
10	USG Urologi	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
11	USG Dopler Abdomen	Per Pemeriksaan	450.000	300.000	750.000
12	USG Dopler Ekstrimitas/Vaskuler	Per Pemeriksaan	540.000	360.000	900.000
III	Pemeriksaan Radiologi Kontras (Tidak Termasuk Harga Kontras)
1	BNO IVP	Per Pemeriksaan	420.000	280.000	700.000
2	HSG	Per Pemeriksaan	480.000	320.000	800.000
3	Urethrografi	Per Pemeriksaan	420.000	280.000	700.000
4	Cystografi	Per Pemeriksaan	420.000	280.000	700.000
5	Colon in Loop	Per Pemeriksaan	480.000	320.000	800.000
6	Appendicogram	Per Pemeriksaan	390.000	260.000	650.000
7	OMD	Per Pemeriksaan	420.000	280.000	700.000
8	Oesofagografi	Per Pemeriksaan	420.000	280.000	700.000
9	Fistulografi	Per Pemeriksaan	420.000	280.000	700.000
IV.	Pemeriksaan CT-SCAN
1	CT Scan Tanpa kontras
	a. Brain	Per Pemeriksaan	900.000	600.000	1.500.000
	b. Nasofaring, Laryng	Per Pemeriksaan	900.000	600.000	1.500.000
	c. Leher	Per Pemeriksaan	900.000	600.000	1.500.000
	d. Ekstrimitas atas/bawah	Per Pemeriksaan	900.000	600.000	1.500.000
2	CT Scan dengan kontras (tidak termasuk harga kontras)
	a. Brain	Per Pemeriksaan	1.020.000	680.000	1.700.000
	b. Nasofaring, Laryng	Per Pemeriksaan	1.020.000	680.000	1.700.000
	c. Leher	Per Pemeriksaan	1.020.000	680.000	1.700.000
	d. Ekstrimitas atas/bawah	Per Pemeriksaan	1.020.000	680.000	1.700.000
3	CT Scan Abdomen Tanpa Kontras	Per Pemeriksaan	960.000	640.000	1.600.000
4	CT Scan Abdomen dgn Kontras (tidak dg harga kontras)	Per Pemeriksaan	1.320.000	880.000	2.200.000
5	CT Scan Thorax Tanpa Kontras	Per Pemeriksaan	960.000	640.000	1.600.000
6	CT Scan Thorax Dgn Kontras(tidak harga kontras)	Per Pemeriksaan	1.320.000	880.000	2.200.000
7	CT Angiografi Brain/cerebral (tidak dg harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.100.000	1.400.000	3.500.000
8	CT Angiografi Laher/ Carotis (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.100.000	1.400.000	3.500.000
9	CT Angiografi Ekstrimitas Atas(tidak harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.100.000	1.400.000	3.500.000
10	CT Angiografi Ekstrimitas Bawah (tidak harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.100.000	1.400.000	3.500.000
11	CT Angiografi Thorax (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.100.000	1.400.000	3.500.000
12	Jasa Baca Hasil Rontgen	Per Pembacaan	30.000	20.000	50.000
13	Jasa Baca Pemeriksaan Kontras	Per Pembacaan	120.000	80.000	200.000
14	Jasa Baca Hasil CT Scan	Per Pembacaan	210.000	140.000	350.000

Catatan : *Dikenakan Tambahan 25% Setiap Pemeriksaan Radiologi CITO.

** Tarif Pemeriksaan Kontras Diluar Harga Obat Kontras.

2). Pelayanan Radiologi Rawat Jalan/IGD

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
I	Pemeriksaan Radiologi Konvensional
1	Thorax AP atau Thorax PA	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
2	Thorax AP/ lateral atau Thorax PA/ lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
3	Abdomen /BNO AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
4	Abdomen/ BNO 3 posisi	Per Pemeriksaan	234.000	156.000	390.000
5	Pelvis AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
6	Pelvis AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
7	Sinusparanasal 3 posisi	Per Pemeriksaan	234.000	156.000	390.000
8	Skull AP/ Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
9	Mandibula AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
10	Mandibula AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
11	Waters	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
12	TMJ, R+L (open, closed mouth)	Per Pemeriksaan	234.000	156.000	390.000
13	Schuler 1 posisi	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
14	Manus AP/Oblique	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
15	Wrist Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
16	Antebrachii AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
17	Elbow Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
18	Humerus AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
19	Sholder AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
20	Scapula AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
21	Scapula AP/ Lateral Y view	Per Pemeriksaan	144.000	96.000	240.000
22	Clavicula AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
23	Pedis AP/ Oblique	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
24	Ankle Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
25	Cruris AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
26	Genu AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
27	Femur AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
28	Hip Joint AP	Per Pemeriksaan	90.000	60.000	150.000
29	Hip Joint AP/Lateral	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
30	Vert. Cervical AP/Lat	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
31	Vert. Thorakal AP/Lat	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
32	Vert. Lumbosacral AP/Lat	Per Pemeriksaan	162.000	108.000	270.000
33	Panoramic	Per Pemeriksaan	108.000	72.000	180.000
34	Citobed Thorax AP	Per Pemeriksaan	296.800	233.200	530.000
35	Citobed BNO AP	Per Pemeriksaan	425.600	334.400	760.000
II	Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
1	USG Abdomen	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
2	USG Mammae	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
3	USG Thyroid	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
4	USG Breast	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
5	USG Scrotum	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
6	USG Kepala	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
7	USG Mata	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
8	USG Muskulokeletal	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
9	USG Lymphonode	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
10	USG Urologi	Per Pemeriksaan	210.000	140.000	350.000
11	USG Dopler Abdomen	Per Pemeriksaan	450.000	300.000	750.000
12	USG Dopler Ekstrimitas/Vaskuler	Per Pemeriksaan	540.000	360.000	900.000
III	Pemeriksaan Radiologi Kontras (Tidak Termasuk Harga Kontras)
1	BNO IVP	Per Pemeriksaan	420.000	280.000	700.000
2	HSG	Per Pemeriksaan	480.000	320.000	800.000
3	Urethrografi	Per Pemeriksaan	420.000	280.000	700.000
4	Cystografi	Per Pemeriksaan	420.000	280.000	700.000
5	Colon in Loop	Per Pemeriksaan	480.000	320.000	800.000
6	Appendicogram	Per Pemeriksaan	390.000	260.000	650.000
7	OMD	Per Pemeriksaan	420.000	280.000	700.000
8	Oesofagografi	Per Pemeriksaan	420.000	280.000	700.000
9	Fistulografi	Per Pemeriksaan	420.000	280.000	700.000
IV.	Pemeriksaan CT-SCAN
1	CT Scan Tanpa kontras
	a. Brain	Per Pemeriksaan	900.000	600.000	1.500.000
	b. Nasofaring, Laryng	Per Pemeriksaan	900.000	600.000	1.500.000
	c. Leher	Per Pemeriksaan	900.000	600.000	1.500.000
	d. Ekstrimitas atas/bawah	Per Pemeriksaan	900.000	600.000	1.500.000
2	CT Scan dengan kontras (tidak termasuk harga kontras)
	a. Brain	Per Pemeriksaan	1.020.000	680.000	1.700.000
	b. Nasofaring, Laryng	Per Pemeriksaan	1.020.000	680.000	1.700.000
	c. Leher	Per Pemeriksaan	1.020.000	680.000	1.700.000
	d. Ekstrimitas atas/bawah	Per Pemeriksaan	1.020.000	680.000	1.700.000
3	CT Scan Abdomen Tanpa Kontras	Per Pemeriksaan	960.000	640.000	1.600.000
4	CT Scan Abdomen dgn Kontras (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	1.320.000	880.000	2.200.000
5	CT Scan Thorax Tanpa Kontras	Per Pemeriksaan	960.000	640.000	1.600.000
6	CT Scan Thorax Dgn Kontras (Tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	1.320.000	880.000	2.200.000
7	CT Angiografi Brain/cerebral (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.100.000	1.400.000	3.500.000
8	CT Angiografi Laher/ Carotis (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.100.000	1.400.000	3.500.000
9	CT Angiografi Ekstrimitas Atas (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.100.000	1.400.000	3.500.000
10	CT Angiografi Ekstrimitas Bawah (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.100.000	1.400.000	3.500.000
11	CT Angiografi Thorax (tidak termasuk harga kontras)	Per Pemeriksaan	2.100.000	1.400.000	3.500.000
12	Jasa Baca Hasil Rontgen	Per Pembacaan	30.000	20.000	50.000
13	Jasa Baca Pemeriksaan Kontras	Per Pembacaan	120.000	80.000	200.000
14	Jasa Baca Hasil CT Scan	Per Pembacaan	210.000	140.000	350.000

A.3.19. PELAYANAN HEMODIALISIS

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	Hemodialisis (HD) 1 (satu) kali	Per Tindakan	720.000	480.000	1.200.000

JENIS LAYANAN

SATUAN

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)

TARIF (RP)

Hemodialisis (HD) 1 (satu) kali

Per Tindakan

720.000

480.000

1.200.000

Catatan:

Biaya tersebut belum termasuk obat, BHP dan pemeriksaan tertentu.

A.3.20 PELAYANAN KEMOTERAPI

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	Kemoterapi per 1 (satu) kali tindakan/ 1 (satu) hari	Per Tindakan	415.650	277.100	692.750

JENIS LAYANAN

SATUAN

JASA SARANA (Rp)

JASA PELAYANAN (Rp)

TARIF (RP)

Kemoterapi per 1 (satu) kali tindakan/ 1 (satu) hari

Per Tindakan

415.650

277.100

692.750

A.3.21 PELAYANAN CATHLAB

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
TINDAKAN KECIL
1	PEMASANGAN WSD	Per Tindakan	2.067.000	1.378.000	3.445.000
2	PEMASANGAN PD CATHETER	Per Tindakan	900.000	600.000	1.500.000
3	REPOSISI TPM	Per Tindakan	1.650.000	1.100.000	2.750.000
4	TRACHEOSTOMY	Per Tindakan	1.650.000	1.100.000	2.750.000
5	PEMASANGAN ARTERIL LINE	Per Tindakan	1.761.600	1.174.400	2.936.000
6	PICARDIAL SINTESIS (TAPPING)	Per Tindakan	2.112.000	1.408.000	3.520.000
7	PUNKSI PERICARD/ PUNKSI PLEURA	Per Tindakan	3.000.000	2.000.000	5.000.000
8	CATHETERISASI ANAK	Per Tindakan	3.900.000	2.600.000	6.500.000
9	ANGIOGRAFI CORONER/ RENAL	Per Tindakan	4.320.000	2.880.000	7.200.000
10	ANGIOGRAFI PERIFER/ VASCULAR (ARTERIOGRAFI)	Per Tindakan	4.440.000	2.960.000	7.400.000
11	TPM (TEMPORARY PACE MAKER)	Per Tindakan	4.674.000	3.116.000	7.790.000
12	CORANGIOGRAFI + TPM	Per Tindakan	4.890.000	3.260.000	8.150.000
13	CORANGIOGRAFI + ARTERIOGRAFI / COR ANGIOGRAFI + CATHETERISASI	Per Tindakan	5.520.000	3.680.000	9.200.000
14	PENYADAPAN JANTUNG	Per Tindakan	6.600.000	4.400.000	11.000.000
15	BAS DI CATH LAB / PEMASANGAN COIL	Per Tindakan	8.400.000	5.600.000	14.000.000
16	PENGGUNANAAN NITRID OXIDE	Per Tindakan	8.400.000	5.600.000	14.000.000
17	EKSTREMITASANGIOGRAFI SELEKTIF	Per Tindakan	6.600.000	4.400.000	11.000.000
18	CAROTIS ANGIOGRAFI	Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
TINDAKAN SEDANG
1	VISCERAL ANGIOGRAFI	Per Tindakan	7.800.000	5.200.000	13.000.000
2	AVM ANGIOGRAFI SELEKTIF	Per Tindakan	7.800.000	5.200.000	13.000.000
3	IMPLANTASI VENA CAVA FILTER	Per Tindakan	8.400.000	5.600.000	14.000.000
4	AVM ANGIOGRAFI DAN EMBOLISASI	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
5	COILING / EMBOLISASI PCS	Per Tindakan	9.600.000	6.400.000	16.000.000
6	EKSTREMITAS ANGIOGRAFI DENGAN BALON ( 1 BALON)	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
7	VISCERAL ANGIOGAFI DENGAN BALON (1 BALON)	Per Tindakan	9.600.000	6.400.000	16.000.000
8	EKSTREMITAS ANGIOGRAFI DENGAN BALON + STENT (1 BALON, 1 STENT)	Per Tindakan	10.200.000	6.800.000	17.000.000
9	VISCERAL ANGIOGRAFI DENGAN BALON + STENT (1 BALON, 1 STENT)	Per Tindakan	10.200.000	6.800.000	17.000.000
TINDAKAN BESAR
1	PENCARDIOSINTESIS / PIKASI DIAFRAGMA	Per Tindakan	12.600.000	8.400.000	21.000.000
2	PTCA + TPM	Per Tindakan	12.900.000	8.600.000	21.500.000
3	PERCUTANEUS MITRAL COMMISSUROTOMY TRANVENOUS (PTMC)/ BALOON MITRAL VALVOTOMY (BMV)	Per Tindakan	13.200.000	8.800.000	22.000.000
4	INTRA AORTIC BALOON PUMP (IABP)	Per Tindakan	14.040.000	9.360.000	23.400.000
5	PEMASANGAN BALOON MITRAL	Per Tindakan	14.685.000	9.790.000	24.475.000
6	ELEKTRO PHYSIOLOGI STUDY (EP STUDY)	Per Tindakan	15.000.000	10.000.000	25.000.000
7	CRRT ( CONTINOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY)	Per Tindakan	15.300.000	10.200.000	25.500.000
8	PTA CAROTIS TANPA STENT	Per Tindakan	16.200.000	10.800.000	27.000.000
9	PTCA	Per Tindakan	16.800.000	11.200.000	28.000.000
10	PPM (PERMANENT PACE MAKER)	Per Tindakan	17.340.000	11.560.000	28.900.000
11	PTA + 1 BUAH (SUBKLAVIA, FEMORALIS, RENALIS)	Per Tindakan	19.800.000	13.200.000	33.000.000
12	RADIA FREKUENSI + PTBV	Per Tindakan	24.000.000	16.000.000	40.000.000
13	ELEKTRO PHYSIOLOGI STUDY (EP STUDY) + ABLASI	Per Tindakan	27.000.000	18.000.000	45.000.000
14	PTCA + STENT 1 STENT BIASA + BALOON	Per Tindakan	28.545.600	19.030.400	47.576.000
15	PPM DOUBLE CHAMBER	Per Tindakan	35.280.000	23.520.000	58.800.000
16	TIPS ENDOVASCULAR	Per Tindakan	13.800.000	9.200.000	23.000.000
17	CAROTIS ANGIOGRAFI DENGAN BALOON (1 BALOON)	Per Tindakan	14.400.000	9.600.000	24.000.000
18	CAROTIS ANGIOGRAFI DENGAN BALOON + STENT (1 BALOON + 1 STENT)	Per Tindakan	15.600.000	10.400.000	26.000.000
19	TINDAKAN EMBOLISASI + ANGIOGRAFI (ENDOLEAC)	Per Tindakan	15.300.000	10.200.000	25.500.000
20	KONVERSI EVAR OPEN	Per Tindakan	15.000.000	10.000.000	25.000.000
TINDAKAN KHUSUS
1	PTCA + STENT (1 STENT OBAT TANPA BALOON)	Per Tindakan	36.720.000	24.480.000	61.200.000
2	FONTAN / KAWASHIMA / PENUTUPAN VSD TANPA PEMBEDAHAN DENGAN MENGGUNAKAN DEVICE (AMO) REPAIR ANEURYEMA OF SINUS VALSAVA	Per Tindakan	42.000.000	28.000.000	70.000.000
3	PTCA + STENT (2 STENT BIASA + BALOON)	Per Tindakan	42.300.000	28.200.000	70.500.000
4	PVR + TVR + INFIDIBULECTOMY	Per Tindakan	45.000.000	30.000.000	75.000.000
5	PTA + 2 STENT	Per Tindakan	46.500.000	31.000.000	77.500.000
6	PTCA + 3 STENT (BMS/DES)	Per Tindakan	51.600.000	34.400.000	86.000.000
7	PTCA + 4 STENT (BMS / DES)	Per Tindakan	57.600.000	38.400.000	96.000.000
8	PTCA + STENT (2 STENT OBAT TANPA BALOON)	Per Tindakan	71.784.000	47. 856.000	119.640.000
9	CRT / ICD	Per Tindakan	84.000.000	56.000.000	140.000.000

A.3.22 PEMERIKSAAN REHABILITASI MEDIK

1) Pelayanan Fisioterapi Rawat Jalan

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Infra Red	Per 1 Diagnosa	24.000	16.000	40.000
2	Micro Wave Diiarthermy (MWD)	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
3	Short Wave Diartherrmy	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
4	Tens/Electrical Stimulation	Per 1 Diagnosa	30.000	20.000	50.000
5	Ultra Sound (US)	Per 1 Diagnosa	30.000	20.000	50.000
6	High Intensity Laser (Hil)	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
7	Extracolorporeal Shochwave Theraphy (ESWT)	Per 1 Diagnosa	150.000	100.000	250.000
8	Treadmil	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
9	Chest Fisioterapi	Per 1 Diagnosa	15.000	10.000	25.000
10	Hidro Theraphy	Per 1 Diagnosa	120.000	80.000	200.000
11	Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
12	Latihan Ambulasi dan Latihan Keseimbangan	Per 1 Diagnosa	150.000	100.000	250.000
13	Latihan Jalan Menggunakan Prostesi	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
14	Latihan Koordinasi dan Keterampilan Motorik	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
15	Latihan Lingkup Gerak Sendi	Per 1 Diagnosa	39.000	26.000	65.000
16	Latihan Penguatan Otot	Per 1 Diagnosa	55.500	37.000	92.500
17	Latihan pada Dyslexia	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
18	Latihan pada Dysphasia	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
19	Latihan berbicara Esophageal	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
20	Latihan Pernafasan	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
21	Terapi Edukasi	Per 1 Diagnosa	33.000	22.000	55.000
22	Terapi Inhalasi	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
23	Terapi Latihan Muskuloskeletal	Per 1 Diagnosa	51.000	34.000	85.000
24	Terapi Latihan Kardiopulmonal	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
25	Terapi Manual (Manipulasi & Mobilisasi)	Per 1 Diagnosa	81.000	54.000	135.000
26	Terapi Multi-Sensori Terintegrasi	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
27	Terapi Persepsi & Kognisi	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
28	Bobath Exercise	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
29	PNF Exercise	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
30	Tatalaksana Gangguan Menelan	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
31	Tatalaksana Gangguan Fungsi Bicara	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
32	Tatalaksana Gangguan Sensasusomato-Sensori	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
33	Massage & Manual Lymphatic Drainage Voddler (MLDV)	Per 1 Diagnosa	90.000	60.000	150.000
34	Postural drainage	Per 1 Diagnosa	30.000	20.000	50.000
35	Spray & Stretching	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
36	Aplikasi Tapping, Strapping & Kinesiotapping	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000
37	Traksi Manual & Mekanik	Per 1 Diagnosa	39.000	26.000	65.000
38	Traksi Listrik	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
39	Paraffin Bath	Per 1 Diagnosa	24.000	16.000	40.000
40	Terapi Dingin (Ice Massage, Cold Therapy, Cryotherapy)	Per 1 Diagnosa	33.000	22.000	55.000
41	Tes Spesifik Lingkup Gerak Sendi	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
42	Tes Antropometri	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000
43	Uji Fungsi Kekuatan Otot	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
44	Uji Postur Kontrol	Per 1 Diagnosa	69.000	46.000	115.000
45	Uji Fungsi Integrasi Sensori Motorik	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
46	Uji Fungsi Kognisi	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
47	Uji Fungsi Lokomotor	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
48	Uji Keseimbangan statistik dan dinamik	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
49	Uji Sensibilitas	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
50	Uji Motorik Halus	Per 1 Diagnosa	78.000	52.000	130.000
51	Uji Fungsi Kardiorespirasi (Uji jalan 6 menit, Harvard Test, Sepeda statis, Treadmill)	Per 1 Diagnosa	132.000	88.000	220.000
52	Uji Pola Jalan	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
53	Tes Elektromiografi (EMG)	Per 1 Diagnosa	90.000	60.000	150.000
54	Uji Fungsi Komunikasi	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
55	Uji Fungsi Menelan	Per 1 Diagnosa	120.000	80.000	200.000
56	Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
57	Uji Dekondisi	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
58	Uji Fungsi Berkemih	Per 1 Diagnosa	150.000	100.000	250.000
59	Uji Fungsi Defekasi	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
60	Pemeriksaan dan Diagnosa Fisioterapi	Per 1 Diagnosa	30.000	20.000	50.000

2) Pelayanan Fisioterapi Rawat Inap

Untuk VVIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Infra Red	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
2	Micro Wave Diiarthermy (MWD)	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000
3	Short Wave Diartherrmy	Per 1 Diagnosa	82.500	55.000	137.500
4	Tens/Electrical Stimulation	Per 1 Diagnosa	67.500	45.000	112.500
5	Ultra Sound (US)	Per 1 Diagnosa	67.500	45.000	112.500
6	High Intensity Laser (Hil)	Per 1 Diagnosa	127.500	85.000	212.500
7	Extracolorporeal Shochwave Theraphy (ESWT)	Per 1 Diagnosa	262.500	175.000	437.500
8	Treadmil	Per 1 Diagnosa	150.000	100.000	250.000
9	Chest Fisioterapi	Per 1 Diagnosa	56.250	37.500	93.750
10	Hidro Theraphy	Per 1 Diagnosa	225.000	150.000	375.000
11	Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari	Per 1 Diagnosa	114.000	76.000	190.000
12	Latihan Ambulasi dan Latihan Keseimbangan	Per 1 Diagnosa	192.000	128.000	320.000
13	Latihan Jalan Menggunakan Prostesi	Per 1 Diagnosa	78.000	52.000	130.000
14	Latihan Koordinasi dan Keterampilan Motorik	Per 1 Diagnosa	90.000	60.000	150.000
15	Latihan Lingkup Gerak Sendi	Per 1 Diagnosa	81.000	54.000	135.000
16	Latihan Penguatan Otot	Per 1 Diagnosa	99.000	66.000	165.000
17	Latihan pada Dyslexia	Per 1 Diagnosa	78.000	52.000	130.000
18	Latihan pada Dysphasia	Per 1 Diagnosa	78.000	52.000	130.000
19	Latihan berbicara Esophageal	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
20	Latihan Pernafasan	Per 1 Diagnosa	78.000	52.000	130.000
21	Terapi Edukasi	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000
22	Terapi Inhalasi	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
23	Terapi Latihan Muskuloskeletal	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
24	Terapi Latihan Kardiopulmonal	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
25	Terapi Manual (Manipulasi & Mobilisasi)	Per 1 Diagnosa	123.000	82.000	205.000
26	Terapi Multi-Sensori Terintegrasi	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
27	Terapi Persepsi & Kognisi	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
28	Bobath Exercise	Per 1 Diagnosa	114.000	76.000	190.000
29	PNF Exercise	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
30	Tatalaksana Gangguan Menelan	Per 1 Diagnosa	78.000	52.000	130.000
31	Tatalaksana Gangguan Fungsi Bicara	Per 1 Diagnosa	90.000	60.000	150.000
32	Tatalaksana Gangguan Sensasusomato-Sensori	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000
33	Massage & Manual Lymphatic Drainage Voddler (MLDV)	Per 1 Diagnosa	135.000	90.000	225.000
34	Postural drainage	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
35	Spray & Stretching	Per 1 Diagnosa	90.000	60.000	150.000
36	Aplikasi Tapping, Strapping & Kinesiotapping	Per 1 Diagnosa	120.000	80.000	200.000
37	Traksi Manual & Mekanik	Per 1 Diagnosa	81.000	54.000	135.000
38	Traksi Listrik	Per 1 Diagnosa	105.000	70.000	175.000
39	Paraffin Bath	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
40	Terapi Dingin (Ice Massage, Cold Therapy, Cryotherapy)	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000
41	Tes Spesifik Lingkup Gerak Sendi	Per 1 Diagnosa	108.000	72.000	180.000
42	Tes Antropometri	Per 1 Diagnosa	120.000	80.000	200.000
43	Uji Fungsi Kekuatan Otot	Per 1 Diagnosa	111.000	74.000	185.000
44	Uji Postur Kontrol	Per 1 Diagnosa	111.000	74.000	185.000
45	Uji Fungsi Integrasi Sensori Motorik	Per 1 Diagnosa	114.000	76.000	190.000
46	Uji Fungsi Kognisi	Per 1 Diagnosa	114.000	76.000	190.000
47	Uji Fungsi Lokomotor	Per 1 Diagnosa	114.000	76.000	190.000
48	Uji Keseimbangan statistik dan dinamik	Per 1 Diagnosa	114.000	76.000	190.000
49	Uji Sensibilitas	Per 1 Diagnosa	108.000	72.000	180.000
50	Uji Motorik Halus	Per 1 Diagnosa	120.000	80.000	200.000
51	Uji Fungsi Kardiorespirasi (Uji jalan 6 menit, Harvard Test, Sepeda statis, Treadmill)	Per 1 Diagnosa	177.000	118.000	295.000
52	Uji Pola Jalan	Per 1 Diagnosa	114.000	76.000	190.000
53	Tes Elektromiografi (EMG)	Per 1 Diagnosa	132.000	88.000	220.000
54	Uji Fungsi Komunikasi	Per 1 Diagnosa	114.000	76.000	190.000
55	Uji Fungsi Menelan	Per 1 Diagnosa	165.000	110.000	275.000
56	Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan	Per 1 Diagnosa	114.000	76.000	190.000
57	Uji Dekondisi	Per 1 Diagnosa	114.000	76.000	190.000
58	Uji Fungsi Berkemih	Per 1 Diagnosa	195.000	130.000	325.000
59	Uji Fungsi Defekasi	Per 1 Diagnosa	114.000	76.000	190.000
60	Pemeriksaan dan Diagnosa Fisioterapi	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000

Untuk VIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Infra Red	Per 1 Diagnosa	48.000	32.000	80.000
2	Micro Wave Diiarthermy (MWD)	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
3	Short Wave Diartherrmy	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
4	Tens/Electrical Stimulation	Per 1 Diagnosa	54.000	36.000	90.000
5	Ultra Sound (US)	Per 1 Diagnosa	54.000	36.000	90.000
6	High Intensity Laser (Hil)	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
7	Extracolorporeal Shochwave Theraphy (ESWT)	Per 1 Diagnosa	210.000	140.000	350.000
8	Treadmil	Per 1 Diagnosa	120.000	80.000	200.000
9	Chest Fisioterapi	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
10	Hidro Theraphy	Per 1 Diagnosa	180.000	120.000	300.000
11	Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
12	Latihan Ambulasi dan Latihan Keseimbangan	Per 1 Diagnosa	180.000	120.000	300.000
13	Latihan Jalan Menggunakan Prostesi	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
14	Latihan Koordinasi dan Keterampilan Motorik	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000
15	Latihan Lingkup Gerak Sendi	Per 1 Diagnosa	69.000	46.000	115.000
16	Latihan Penguatan Otot	Per 1 Diagnosa	87.000	58.000	145.000
17	Latihan pada Dyslexia	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
18	Latihan pada Dysphasia	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
19	Latihan berbicara Esophageal	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
20	Latihan Pernafasan	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
21	Terapi Edukasi	Per 1 Diagnosa	63.000	42.000	105.000
22	Terapi Inhalasi	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
23	Terapi Latihan Muskuloskeletal	Per 1 Diagnosa	81.000	54.000	135.000
24	Terapi Latihan Kardiopulmonal	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
25	Terapi Manual (Manipulasi & Mobilisasi)	Per 1 Diagnosa	111.000	74.000	185.000
26	Terapi Multi-Sensori Terintegrasi	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
27	Terapi Persepsi & Kognisi	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
28	Bobath Exercise	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
29	PNF Exercise	Per 1 Diagnosa	90.000	60.000	150.000
30	Tatalaksana Gangguan Menelan	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
31	Tatalaksana Gangguan Fungsi Bicara	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000
32	Tatalaksana Gangguan Sensasusomato-Sensori	Per 1 Diagnosa	69.000	46.000	115.000
33	Massage & Manual Lymphatic Drainage Voddler (MLDV)	Per 1 Diagnosa	120.000	80.000	200.000
34	Postural drainage	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
35	Spray & Stretching	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000
36	Aplikasi Tapping, Strapping & Kinesiotapping	Per 1 Diagnosa	105.000	70.000	175.000
37	Traksi Manual & Mekanik	Per 1 Diagnosa	69.000	46.000	115.000
38	Traksi Listrik	Per 1 Diagnosa	90.000	60.000	150.000
39	Paraffin Bath	Per 1 Diagnosa	54.000	36.000	90.000
40	Terapi Dingin (Ice Massage, Cold Therapy, Cryotherapy)	Per 1 Diagnosa	63.000	42.000	105.000
41	Tes Spesifik Lingkup Gerak Sendi	Per 1 Diagnosa	96.000	64.000	160.000
42	Tes Antropometri	Per 1 Diagnosa	105.000	70.000	175.000
43	Uji Fungsi Kekuatan Otot	Per 1 Diagnosa	96.000	64.000	160.000
44	Uji Postur Kontrol	Per 1 Diagnosa	99.000	66.000	165.000
45	Uji Fungsi Integrasi Sensori Motorik	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
46	Uji Fungsi Kognisi	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
47	Uji Fungsi Lokomotor	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
48	Uji Keseimbangan statistik dan dinamik	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
49	Uji Sensibilitas	Per 1 Diagnosa	96.000	64.000	160.000
50	Uji Motorik Halus	Per 1 Diagnosa	108.000	72.000	180.000
51	Uji Fungsi Kardiorespirasi (Uji jalan 6 menit, Harvard Test, Sepeda statis, Treadmill)	Per 1 Diagnosa	162.000	108.000	270.000
52	Uji Pola Jalan	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
53	Tes Elektromiografi (EMG)	Per 1 Diagnosa	120.000	80.000	200.000
54	Uji Fungsi Komunikasi	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
55	Uji Fungsi Menelan	Per 1 Diagnosa	150.000	100.000	250.000
56	Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
57	Uji Dekondisi	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
58	Uji Fungsi Berkemih	Per 1 Diagnosa	180.000	120.000	300.000
59	Uji Fungsi Defekasi	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
60	Pemeriksaan dan Diagnosa Fisioterapi	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000

Untuk Kelas I/ICU/PICU

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Infra Red	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
2	Micro Wave Diiarthermy (MWD)	Per 1 Diagnosa	51.000	34.000	85.000
3	Short Wave Diartherrmy	Per 1 Diagnosa	57.000	38.000	95.000
4	Tens/Electrical Stimulation	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
5	Ultra Sound (US)	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
6	High Intensity Laser (Hil)	Per 1 Diagnosa	81.000	54.000	135.000
7	Extracolorporeal Shochwave Theraphy (ESWT)	Per 1 Diagnosa	192.000	128.000	320.000
8	Treadmil	Per 1 Diagnosa	96.000	64.000	160.000
9	Chest Fisioterapi	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
10	Hidro Theraphy	Per 1 Diagnosa	165.000	110.000	275.000
11	Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
12	Latihan Ambulasi dan Latihan Keseimbangan	Per 1 Diagnosa	171.000	114.000	285.000
13	Latihan Jalan Menggunakan Prostesi	Per 1 Diagnosa	57.000	38.000	95.000
14	Latihan Koordinasi dan Keterampilan Motorik	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
15	Latihan Lingkup Gerak Sendi	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
16	Latihan Penguatan Otot	Per 1 Diagnosa	78.000	52.000	130.000
17	Latihan pada Dyslexia	Per 1 Diagnosa	57.000	38.000	95.000
18	Latihan pada Dysphasia	Per 1 Diagnosa	57.000	38.000	95.000
19	Latihan berbicara Esophageal	Per 1 Diagnosa	63.000	42.000	105.000
20	Latihan Pernafasan	Per 1 Diagnosa	57.000	38.000	95.000
21	Terapi Edukasi	Per 1 Diagnosa	54.000	36.000	90.000
22	Terapi Inhalasi	Per 1 Diagnosa	63.000	42.000	105.000
23	Terapi Latihan Muskuloskeletal	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
24	Terapi Latihan Kardiopulmonal	Per 1 Diagnosa	63.000	42.000	105.000
25	Terapi Manual (Manipulasi & Mobilisasi)	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
26	Terapi Multi-Sensori Terintegrasi	Per 1 Diagnosa	63.000	42.000	105.000
27	Terapi Persepsi & Kognisi	Per 1 Diagnosa	63.000	42.000	105.000
28	Bobath Exercise	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
29	PNF Exercise	Per 1 Diagnosa	81.000	54.000	135.000
30	Tatalaksana Gangguan Menelan	Per 1 Diagnosa	57.000	38.000	95.000
31	Tatalaksana Gangguan Fungsi Bicara	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
32	Tatalaksana Gangguan Sensasusomato-Sensori	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
33	Massage & Manual Lymphatic Drainage Voddler (MLDV)	Per 1 Diagnosa	111.000	74.000	185.000
34	Postural drainage	Per 1 Diagnosa	51.000	34.000	85.000
35	Spray & Stretching	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
36	Aplikasi Tapping, Strapping & Kinesiotapping	Per 1 Diagnosa	96.000	64.000	160.000
37	Traksi Manual & Mekanik	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
38	Traksi Listrik	Per 1 Diagnosa	81.000	54.000	135.000
39	Paraffin Bath	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
40	Terapi Dingin (Ice Massage, Cold Therapy, Cryotherapy)	Per 1 Diagnosa	54.000	36.000	90.000
41	Tes Spesifik Lingkup Gerak Sendi	Per 1 Diagnosa	87.000	58.000	145.000
42	Tes Antropometri	Per 1 Diagnosa	96.000	64.000	160.000
43	Uji Fungsi Kekuatan Otot	Per 1 Diagnosa	87.000	58.000	145.000
44	Uji Postur Kontrol	Per 1 Diagnosa	90.000	60.000	150.000
45	Uji Fungsi Integrasi Sensori Motorik	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
46	Uji Fungsi Kognisi	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
47	Uji Fungsi Lokomotor	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
48	Uji Keseimbangan statistik dan dinamik	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
49	Uji Sensibilitas	Per 1 Diagnosa	87.000	58.000	145.000
50	Uji Motorik Halus	Per 1 Diagnosa	99.000	66.000	165.000
51	Uji Fungsi Kardiorespirasi (Uji jalan 6 menit, Harvard Test, Sepeda statis, Treadmill)	Per 1 Diagnosa	153.000	102.000	255.000
52	Uji Pola Jalan	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
53	Tes Elektromiografi (EMG)	Per 1 Diagnosa	111.000	74.000	185.000
54	Uji Fungsi Komunikasi	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
55	Uji Fungsi Menelan	Per 1 Diagnosa	141.000	94.000	235.000
56	Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
57	Uji Dekondisi	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
58	Uji Fungsi Berkemih	Per 1 Diagnosa	171.000	114.000	285.000
59	Uji Fungsi Defekasi	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
60	Pemeriksaan dan Diagnosa Fisioterapi	Per 1 Diagnosa	51.000	34.000	85.000

Untuk Kelas II

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Infra Red	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
2	Micro Wave Diiarthermy (MWD)	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
3	Shockwave Diartherrmy	Per 1 Diagnosa	48.000	32.000	80.000
4	Tens/Electrical Stimulation	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
5	Ultra Soun (US)	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
6	High Intensity Laser (Hil)	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
7	Extracolorporeal Shochwave Theraphy (ESWT)	Per 1 Diagnosa	180.000	120.000	300.000
8	Treadmil	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000
9	Chest Fisioterapi	Per 1 Diagnosa	24.000	16.000	40.000
10	Hidro Theraphy	Per 1 Diagnosa	144.000	96.000	240.000
11	Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
12	Latihan Ambulasi dan Latihan Keseimbangan	Per 1 Diagnosa	162.000	108.000	270.000
13	Latihan Jalan Menggunakan Prostesi	Per 1 Diagnosa	48.000	32.000	80.000
14	Latihan Koordinasi dan Keterampilan Motorik	Per 1 Diagnosa	57.000	38.000	95.000
15	Latihan Lingkup Gerak Sendi	Per 1 Diagnosa	51.000	34.000	85.000
16	Latihan Penguatan Otot	Per 1 Diagnosa	67.500	45.000	112.500
17	Latihan pada Dyslexia	Per 1 Diagnosa	48.000	32.000	80.000
18	Latihan pada Dysphasia	Per 1 Diagnosa	48.000	32.000	80.000
19	Latihan berbicara Esophageal	Per 1 Diagnosa	54.000	36.000	90.000
20	Latihan Pernafasan	Per 1 Diagnosa	48.000	32.000	80.000
21	Terapi Edukasi	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
22	Terapi Inhalasi	Per 1 Diagnosa	54.000	36.000	90.000
23	Terapi Latihan Muskuloskeletal	Per 1 Diagnosa	63.000	42.000	105.000
24	Terapi Latihan Kardiopulmonal	Per 1 Diagnosa	54.000	36.000	90.000
25	Terapi Manual (Manipulasi & Mobilisasi)	Per 1 Diagnosa	93.000	62.000	155.000
26	Terapi Multi-Sensori Terintegrasi	Per 1 Diagnosa	54.000	36.000	90.000
27	Terapi Persepsi & Kognisi	Per 1 Diagnosa	54.000	36.000	90.000
28	Bobath Exercise	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
29	PNF Exercise	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
30	Tatalaksana Gangguan Menelan	Per 1 Diagnosa	48.000	32.000	80.000
31	Tatalaksana Gangguan Fungsi Bicara	Per 1 Diagnosa	57.000	38.000	95.000
32	Tatalaksana Gangguan Sensasusomato-Sensori	Per 1 Diagnosa	57.000	38.000	95.000
33	Massage & Manual Lymphatic Drainage Voddler (MLDV)	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
34	Postural drainage	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
35	Spray & Stretching	Per 1 Diagnosa	57.000	38.000	95.000
36	Aplikasi Tapping, Strapping & Kinesiotapping	Per 1 Diagnosa	87.000	58.000	145.000
37	Traksi Manual & Mekanik	Per 1 Diagnosa	51.000	34.000	85.000
38	Traksi Listrik	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
39	Paraffin Bath	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
40	Terapi Dingin (Ice Massage, Cold Therapy, Cryotherapy)	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
41	Tes Spesifik Lingkup Gerak Sendi	Per 1 Diagnosa	78.000	52.000	130.000
42	Tes Antropometri	Per 1 Diagnosa	87.000	58.000	145.000
43	Uji Fungsi Kekuatan Otot	Per 1 Diagnosa	78.000	52.000	130.000
44	Uji Postur Kontrol	Per 1 Diagnosa	81.000	54.000	135.000
45	Uji Fungsi Integrasi Sensori Motorik	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
46	Uji Fungsi Kognisi	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
47	Uji Fungsi Lokomotor	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
48	Uji Keseimbangan statistik dan dinamik	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
49	Uji Sensibilitas	Per 1 Diagnosa	78.000	52.000	130.000
50	Uji Motorik Halus	Per 1 Diagnosa	90.000	60.000	150.000
51	Uji Fungsi Kardiorespirasi (Uji jalan 6 menit, Harvard Test, Sepeda statis, Treadmill)	Per 1 Diagnosa	144.000	96.000	240.000
52	Uji Pola Jalan	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
53	Tes Elektromiografi (EMG)	Per 1 Diagnosa	102.000	68.000	170.000
54	Uji Fungsi Komunikasi	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
55	Uji Fungsi Menelan	Per 1 Diagnosa	132.000	88.000	220.000
56	Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
57	Uji Dekondisi	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
58	Uji Fungsi Berkemih	Per 1 Diagnosa	162.000	108.000	270.000
59	Uji Fungsi Defekasi	Per 1 Diagnosa	84.000	56.000	140.000
60	Pemeriksaan dan Diagnosa Fisioterapi	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000

Untuk Kelas III

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Infra Red	Per 1 Diagnosa	24.000	16.000	40.000
2	Micro Wave Diiarthermy (MWD)	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
3	Shockwave Diartherrmy	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
4	Tens/Electrical Stimulation	Per 1 Diagnosa	30.000	20.000	50.000
5	Ultra Soun (US)	Per 1 Diagnosa	30.000	20.000	50.000
6	High Intensity Laser (Hil)	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
7	Extracolorporeal Shochwave Theraphy (ESWT)	Per 1 Diagnosa	150.000	100.000	250.000
8	Treadmil	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
9	Chest Fisioterapi	Per 1 Diagnosa	15.000	10.000	25.000
10	Hidro Theraphy	Per 1 Diagnosa	120.000	80.000	200.000
11	Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-hari	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
12	Latihan Ambulasi dan Latihan Keseimbangan	Per 1 Diagnosa	150.000	100.000	250.000
13	Latihan Jalan Menggunakan Prostesi	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
14	Latihan Koordinasi dan Keterampilan Motorik	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
15	Latihan Lingkup Gerak Sendi	Per 1 Diagnosa	39.000	26.000	65.000
16	Latihan Penguatan Otot	Per 1 Diagnosa	55.500	37.000	92.500
17	Latihan pada Dyslexia	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
18	Latihan pada Dysphasia	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
19	Latihan berbicara Esophageal	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
20	Latihan Pernafasan	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
21	Terapi Edukasi	Per 1 Diagnosa	33.000	22.000	55.000
22	Terapi Inhalasi	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
23	Terapi Latihan Muskuloskeletal	Per 1 Diagnosa	51.000	34.000	85.000
24	Terapi Latihan Kardiopulmonal	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
25	Terapi Manual (Manipulasi & Mobilisasi)	Per 1 Diagnosa	81.000	54.000	135.000
26	Terapi Multi-Sensori Terintegrasi	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
27	Terapi Persepsi & Kognisi	Per 1 Diagnosa	42.000	28.000	70.000
28	Bobath Exercise	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
29	PNF Exercise	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
30	Tatalaksana Gangguan Menelan	Per 1 Diagnosa	36.000	24.000	60.000
31	Tatalaksana Gangguan Fungsi Bicara	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
32	Tatalaksana Gangguan Sensasusomato-Sensori	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
33	Massage & Manual Lymphatic Drainage Voddler (MLDV)	Per 1 Diagnosa	90.000	60.000	150.000
34	Postural drainage	Per 1 Diagnosa	30.000	20.000	50.000
35	Spray & Stretching	Per 1 Diagnosa	45.000	30.000	75.000
36	Aplikasi Tapping, Strapping & Kinesiotapping	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000
37	Traksi Manual & Mekanik	Per 1 Diagnosa	39.000	26.000	65.000
38	Traksi Listrik	Per 1 Diagnosa	60.000	40.000	100.000
39	Paraffin Bath	Per 1 Diagnosa	24.000	16.000	40.000
40	Terapi Dingin (Ice Massage, Cold Therapy, Cryotherapy)	Per 1 Diagnosa	33.000	22.000	55.000
41	Tes Spesifik Lingkup Gerak Sendi	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
42	Tes Antropometri	Per 1 Diagnosa	75.000	50.000	125.000
43	Uji Fungsi Kekuatan Otot	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
44	Uji Postur Kontrol	Per 1 Diagnosa	69.000	46.000	115.000
45	Uji Fungsi Integrasi Sensori Motorik	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
46	Uji Fungsi Kognisi	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
47	Uji Fungsi Lokomotor	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
48	Uji Keseimbangan statistik dan dinamik	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
49	Uji Sensibilitas	Per 1 Diagnosa	66.000	44.000	110.000
50	Uji Motorik Halus	Per 1 Diagnosa	78.000	52.000	130.000
51	Uji Fungsi Kardiorespirasi (Uji jalan 6 menit, Harvard Test, Sepeda statis, Treadmill)	Per 1 Diagnosa	132.000	88.000	220.000
52	Uji Pola Jalan	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
53	Tes Elektromiografi (EMG)	Per 1 Diagnosa	90.000	60.000	150.000
54	Uji Fungsi Komunikasi	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
55	Uji Fungsi Menelan	Per 1 Diagnosa	120.000	80.000	200.000
56	Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
57	Uji Dekondisi	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
58	Uji Fungsi Berkemih	Per 1 Diagnosa	150.000	100.000	250.000
59	Uji Fungsi Defekasi	Per 1 Diagnosa	72.000	48.000	120.000
60	Pemeriksaan dan Diagnosa Fisioterapi	Per 1 Diagnosa	30.000	20.000	50.000

A.3.23. PELAYANAN FARMASI

Pelayanan Farmasi Non Klinis

NO	JENIS LAYANAN	TARIF	KETERANGAN
NO	JENIS LAYANAN	TARIF	KETERANGAN
1	2	3	4
1	Harga Obat Jadi dan BMHP	Harga Beli Apotek ( HNA + PPN ) x biaya pelayanan kefarmasian 1,28
	a. Tuslah	Rp. 2.000	Jasa peracikan per item obat
	b. Embalase	Rp. 1.500	biaya bahan pengemas plastik dan etiket obat per resep
2	Harga Obat Racikan Puyer / Kapsul / Syrup	Harga Beli Apotek ( HNA + PPN ) x biaya pelayanan kefarmasian 1,28
	a. Tuslah	Rp. 1.000	Jasa peracikan obat per bungkus / kapsul / botol
	b. Embalase	Rp. 2.000	biaya bahan pengemas plastik, kapsul obat, kertas puyer dan etiket obat per resep
3	Harga Obat Racikan Cream / Salep	Harga Beli Apotek ( HNA + PPN ) x biaya pelayanan kefarmasian 1,28
	a. Tuslah	Rp. 3.000	Jasa peracikan obat per pot salep
	b. Embalase	Rp. 3.000	biaya bahan pengemas plastik, pot salep dan etiket obat per resep
4	Pencampuran Obat Sitostatika	Harga Beli Apotek ( HNA + PPN ) x biaya pelayanan kefarmasian 1,28
4	a. Tuslah	Rp. 30.000	Jasa pencampuran obat sitostatika per resep
5	Penyiapan Nutrisi Parenteral / Pengenceran Elektrolit	Harga Beli Apotek ( HNA + PPN ) x biaya pelayanan kefarmasian 1,28
5	a. Tuslah	Rp. 20.000	Jasa penyiapan nutrisi parenteral / pengenceran elektrolit per resep

Pelayanan Farmasi Klinis

No	Jenis Layanan	Tarif			Keterangan
No	Jenis Layanan	Jasa Sarana (Rp)	Jasa Layanan (Rp)	Jumlah ( Rp )	Keterangan
1	2	3	4	5	6
1	Jasa Konseling / Konsultasi Apoteker
	a. Rawat jalan	24.000	16.000	40.000	Biaya Konsultasi Obat per konsul per orang
	b. VVIP	30.000	20.000	50.000	Biaya Konsultasi Obat per konsul per orang
	c. VIP	27.000	18.000	45.000	Biaya Konsultasi Obat per konsul per orang
	d. Kelas I / ICU / PICU	24.000	16.000	40.000	Biaya Konsultasi Obat per konsul per orang
	e. Kelas II	18.000	12.000	30.000	Biaya Konsultasi Obat per konsul per orang
	f. Kelas III	12.000	8.000	20.000	Biaya Konsultasi Obat per konsul per orang
2	Jasa Visite Apoteker
	a. VVIP	21.000	14.000	35.000	Biaya per kunjungan untuk memantau terapi obat
	b. VIP	15.000	10.000	25.000	Biaya per kunjungan untuk memantau terapi obat
	c. Kelas I / ICU / PICU	12.000	8.000	20.000	Biaya per kunjungan untuk memantau terapi obat
	d. Kelas II	9.000	6.000	15.000	Biaya per kunjungan untuk memantau terapi obat
	e. Kelas III	7.200	4.800	12.000	Biaya per kunjungan untuk memantau terapi obat

A.3.24. PELAYANAN GIZI (DENGAN PEMBEDAAN TERHADAP SARANA DAN PELAYANAN PADA TIAP KELAS)

a) Untuk VVIP dan VIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Layanan Gizi: biaya makan pasien	Per Hari	108.000	72.000	180.000
2	Konsultasi gizi	Per Tindakan	30.000	20.000	50.000

b) Untuk Kelas I/ICU/PICU

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Layanan Gizi: biaya makan pasien	Per Tindakan	81.000	54.000	135.000
2	Konsultasi gizi	Per Tindakan	24.000	16.000	40.000

c) Untuk Kelas II

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Layanan Gizi: biaya makan pasien	Per Hari	54.000	36.000	90.000
2	Konsultasi gizi	Per Tindakan	21.000	14.000	35.000

d) Untuk Kelas III

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Layanan Gizi: biaya makan pasien	Per Hari	27.000	18.000	45.000
2	Konsultasi gizi	Per Tindakan	18.000	12.000	30.000

A.3.25. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
A.	PELAYANAN PEMBERSIHAN LINEN
1	Tarif umum	Per Kg	9.000	6.000	15.000
2	Tarif express	Per Kg	12.000	8.000	20.000

B	CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTMENT
I	Instrumen
1	Instrumen	Satuan	1.590	1.060	2.650
2	Set kecil	Per Set	3.600	2.400	6.000
3	Set sedang	Per Set	17.100	11.400	28.500
4	Set Besar	Per Set	60.450	40.300	100.750
5	Set Khusus	Per Set	482.160	321.440	803.600
II	Kasa
1	Kasa kecil 4x4 cm	Satuan	2.700	1.800	4.500
2	Kasa sedang 7x7 cm	Satuan	2.760	1.840	4.600
3	Kasa Besar 7x 17	Satuan	3.780	2.520	6.300
4	Bighass	Satuan	2.760	1.840	4.600
5	Tampon Roll	Satuan	2.460	1.640	4.100
6	Kasa tampon vagina	Satuan	2.460	1.640	4.100
7	Deper kacang	Satuan	2.460	1.640	4.100
8	Kapas sublimat	Satuan	2.460	1.640	4.100
9	Kapas cotton but	Satuan	2.760	1.840	4.600
10	Kapas gigi	Satuan	2.040	1.360	3.400
11	Kasa roll gas	Satuan	3.060	2.040	5.100
12	Kasa gigi	Satuan	2.040	1.360	3.400
III	SELANG
1	Selang sedang	Satuan	18.420	12.280	30.700
2	Sedang besar	Satuan	13.140	8.760	21.900
IV	LINEN
1	Duk lobang	Satuan	8.400	5.600	14.000
2	Duk hijau/atas meja	Satuan	5.820	3.880	9.700
3	Jubah kemo/baju over all	Satuan	13.080	8.720	21.800
4	Baju jubah lebaran	Satuan	11.820	7.880	19.700
5	Linen bangsal	Satuan	15.240	10.160	25.400
6	Linen lembaran	Satuan	13.080	8.720	21.800
7	Linen tebeng	Satuan	16.800	11.200	28.000
8	Stik laken	Satuan	25.620	17.080	42.700
9	Sarung sleding	Satuan	19.980	13.320	33.300
10	Set baju kemo	Satuan	20.700	13.800	34.500
11	Set duk OP	Satuan	31.500	21.000	52.500
12	Set jubah OP	Satuan	22.950	15.300	38.250
13	Set duk OP kecil	Satuan	21.240	14.160	35.400
14	Set handuk OP	Satuan	16.950	11.300	28.250
15	Set handuk cathlab	Satuan	11.790	7.860	19.650
16	Set duk OP cathlab	Satuan	19.500	13.000	32.500

A.3.26. PELAYANAN PERAWATAN JENAZAH/MEDIKOLEGAL

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Rekontruksi Ringan	Per Tindakan	41.580	27.720	69.300
2	Rekontruksi Sedang	Per Tindakan	160.380	106.920	267.300
3	Rekontruksi Berat	Per Tindakan	279.180	186.120	465.300
4	Otopsi Jenazah	Per Tindakan	1.500.000	1.000.000	2.500.000
5	Otopsi Jenazah Bayi	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
6	Pelayanan Pengawaten Yang Hasilnya Diterbitkan Dalam Bentuk Surat	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
7	Saksi Ahli	Per Saksi	360.000	240.000	600.000
8	Pelayanan Kesehatan Yang Hasilnya Diterbitkan Dalam Bentuk Surat Keterangan Tidak Menular	Per Pemeriksaan	120.000	80.000	200.000
9	Pemeriksaan Doa(Deat Ona Arrival)	Per Pemeriksaan	108.000	72.000	180.000
10	Pemeriksaan TKP (Tidak Termasuk Transpot)	Per Pemeriksaan	480.000	320.000	800.000
11	Exhumasi Luar Kota	Per Exhumasi	4.200.000	2.800.000	7.000.000
12	Paket Jenazah Muslim (Pemandian,Pemulasaraan Dan Pengkafanan)	Per Paket	510.000	340.000	850.000
13	Paket Jenazah Non Muslim (Pemandian,Pemulasaraan,Dan Rias )	Per Paket	1.200.000	800.000	2.000.000
14	Visum Luar IGD	Per visum	150.000	100.000	250.000
15	Visum Luar Jenazah	Per Visum	210.000	140.000	350.000
16	Penitipan Jenazah Dengan Pendingin/Hari	Per Penitipan	90.000	60.000	150.000
17	Pelayanan yang diterbitkan dalam bentuk surat keterangan Kematian	Per Pemeriksaan	60.000	40.000	100.000
18	Perawatan Jenazah Dengan Jahitan	Per Perawatan	120.000	80.000	200.000
19	Perawatan Jenazah Tanpa Jahitan	Per Perawatan	180.000	120.000	300.000
20	Pengawetan Jenazah/imbalming	Per Pengawetan	360.000	240.000	600.000
21	Exhumasi (Penggalian Kubur) Dalam Kota	Per Exhumasi	3.000.000	2.000.000	5.000.000
22	Rohaniawan muslim/non Muslim	Per Rohaniawan	150.000	100.000	250.000

A.3.27. ASUHAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Minimal care	Per Hari	14.400	9.600	24.000
2	Partial care	Per Hari	28.800	19.200	48.000
3	Total care	Per Hari	43.200	28.800	72.000

A.3.28. PELAYANAN BANK DARAH

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Parameter	9.600	6.400	16.000
2	Sedang	Per Parameter	18.000	12.000	30.000
3	Khusus	Per Parameter	48.000	32.000	80.000
4	Darah	Per Kantong	259.200	172.800	432.000

A.3.29. PELAYANAN GAS MEDIS

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	Tabung 1 m3	Per Pelayanan	199.500	19.250	218.750
2	Tabung 6 m3	Per Pelayanan	294.690	28.435	323.125
3	Oxygen Concentrator Single	Per Pelayanan	42.000	33.000	75.000
4	Oxygen Concentrator 2 in1	Per Pelayanan	61.600	48.400	110.000
5	Oxygen Concentrator 3 in1	Per Pelayanan	70.000	55.000	125.000

Catatan:

Biaya tidak termasuk ongkos angkut layanan home care

A.3.30. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP (MCU)

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA PELAYANAN (Rp)	TARIF (RP)
1	2	3	4	5	6
1	PAKET 1	Per Paket	105.000	70.000	175.000
	Pemeriksaan klinis dan tindakan psikolog
2	PAKET 2	Per Paket	15.000	10.000	25.000
	Pemeriksaan klinis MCU
3	PAKET 3	Per Paket	129.840	86.560	216.400
	Pemeriksaan klinik MCU
	Darah lengkap analiser
	Golongan darah
	Urine lengkap
	EKG
4	PAKET 4	Per Paket	106.200	70.800	177.000
	Pemeriksaan klinik MCU
	Darah lengkap analiser
	Golongan darah
	Urine lengkap
5	PAKET 5	Per Paket	314.400	209.600	524.000
	Pemeriksaan klinis MCU
	Darah lengkap analiser
	Golongan darah
	Urine lengkap
	Narkoba
	Thorax PA
	EKG
6	PAKET 6	Per Paket	247.200	164.800	412.000
	Pemeriksaan klinis MCU
	Darah lengkap analiser
	Golongan darah
	Urine lengkap
	Gula darah sewaktu
	SGOT
	SGPT
	Ureum
	Kreatinin
	Thorax PA
	EKG
7	PAKET 7	Per Paket	600.000	400.000	1.000.000
	Pemeriksaan klinis MCU
	Darah lengkap analiser
	Urine lengkap
	Asam urat
	Gula darah sewaktu
	SGOT
	SGPT
	Ureum
	Kreatinin
	Cholesterol HDL
	Cholesterol LDL
	Cholesterol Total
	Trigliserida
	HBsAg
	Thorax PA
	EKG
	Narkoba

A.3.31. LAYANAN RUJUKAN DAN MOBIL JENAZAH PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA TEWEH

NO	TUJUAN	JARAK TEMPUH (KM)	JASA SARANA (Rp)	JASA PENDAMPING (Rp)	JASA SOPIR (Rp)	BBM (Rp)	Total Tarif (Rp)
1	2	3	4	5	6	7	8
I.	Biaya Layanan Rujukan Menggunakan Ambulan:
1.	Puruk Cahu	90	90.000	360.000	360.000	390.000	1.200.000
2.	Buntok	160	160.000	640.000	640.000	720.000	2.160.000
3.	Tamiang Layang	176	176.000	704.000	704.000	750.000	2.334.000
4.	Palangkaraya	350	350.000	1.400.000	1.400.000	1.000.000	4.150.000
5.	Banjarmasin	430	430.000	1.720.000	1.720.000	1.200.000	5.070.000
II.	Biaya Mobil Jenazah :
1.	Dalam Kota Muara Teweh		50.000		100.000		150.000
2.	Luar Kota Muara		6.500/KM		4.500/KM		11.000/KM

P A.3.32. PELAYANAN THT
Untuk Rawat Jalan dan Rawat Inap Kelas IIIelas 3)

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA LAYANAN (Rp)	TARIF (Rp)
1	2	3	4	5	6
A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1	Konsultasi	Per Kunjungan	90.000	60.000	150.000
2	Konsultasi Gawat Darurat	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
3	Angkat Jahitan Operasi (<6)	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
4	Angkat Jahitan Operasi (>6)	Per Tindakan	118.800	79.200	198.000
5	Angkat NGT	Per Tindakan	86.400	57.600	144.000
6	Angkat Tampon Hidung Anterior Unilateral	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
7	Angkat Tampon Hidung Anterior Bilateral	Per Tindakan	205.200	136.800	342.000
8	Angkat Tampon Hidung Posterior	Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
9	Apus hidung	Per Tindakan	86.400	57.600	144.000
10	Apus telinga	Per Tindakan	86.400	57.600	144.000
11	Apus Tenggorokan	Per Tindakan	86.400	57.600	144.000
12	Canalith Repositional Therapy (CRT)	Per Tindakan	194.400	129.600	324.000
13	Closed Reduction of TMJ Dislocation	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
14	Cuci Kanul Trakeostomi pada Mucous Plug	Per Tindakan	194.400	129.600	324.000
15	Cuci Luka (Operasi Hidung / Telinga)	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
16	Ekstraksi / Irigasi Serumen unilateral	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
17	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan bilateral	Per Tindakan	183.600	122.400	306.000
18	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan penyulit Unilateral	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
19	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan penyulit Bilateral	Per Tindakan	237.600	158.400	396.000
20	Ekstraksi Benda Asing Faring dengan Endoskopi	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
21	Ekstraksi Benda Asing Hidung	Per Tindakan	140.400	93.600	234.000
22	Ekstraksi Benda Asing Hidung dengan Penyulit	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
23	Ekstraksi Benda Asing Mulut	Per Tindakan	140.400	93.600	234.000
24	Ekstraksi Benda Asing Telinga	Per Tindakan	118.800	79.200	198.000
25	Ekstraksi Benda Asing Telinga dengan Penyulit	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
26	Ekstraksi Benda Asing Tonsil-Faring	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
27	Endoskopi Telinga	Per Tindakan	194.400	129.600	324.000
28	Flexible Endoscopic Evaluation Of Swallowing (FEES)	Per Tindakan	496.800	331.200	828.000
29	Ganti NGT	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
30	Ganti Verban / Drain	Per Tindakan	86.400	57.600	144.000
31	Immunotherapy	Per Tindakan	324.000	216.000	540.000
32	Irigasi Hidung	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
33	Irigasi Sinus Unilateral	Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
34	Irigasi Sinus Bilateral	Per Tindakan	302.400	201.600	504.000
35	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah Unilateral	Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
36	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah Bilateral	Per Tindakan	291.600	194.400	486.000
37	Kaustik Faring	Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
38	Kaustik Hidung Epistaksis	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
39	Kemoterapi	Per Tindakan	464.400	309.600	774.000
40	Mikroskopi Telinga Luar Unilateral	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
41	Mikroskopi Telinga Luar Bilateral	Per Tindakan	183.600	122.400	306.000
42	Mikroskopi Telinga Tengah Unilateral	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
43	Mikroskopi Telinga Tengah Bilateral	Per Tindakan	183.600	122.400	306.000
44	Muller's Manuever	Per Tindakan	194.400	129.600	324.000
45	Nasoendoskopi	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
46	Nasoendoskopi Fleksibel	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
47	Nasofaringoskopi Rigid / Fleksibel	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
48	Pasang NGT	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
49	Pasang NGT dengan Endoskopi	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
50	Pasang Tampon Anterior Hidung Unilateral	Per Tindakan	194.400	129.600	324.000
51	Pasang Tampon Anterior Hidung Bilateral	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
52	Pasang Tampon Posterior Hidung	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
53	Pasang Tampon Telinga Unilateral	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
54	Pasang Tampon Telinga Bilateral	Per Tindakan	129.600	86.400	216.000
55	Patch Test (Telinga) Unilateral	Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
56	Patch Test (Telinga) Bilateral	Per Tindakan	313.200	208.800	522.000
57	Penutupan Stoma Trakeostomi	Per Tindakan	194.400	129.600	324.000
58	Rinolaringoskopi Fleksibel / Telelaringoskopi Rigid	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
59	Skin Prick Test	Per Tindakan	226.800	151.200	378.000
60	Terapi Target	Per Tindakan	388.800	259.200	648.000
61	Tes Berbisik / Suara	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
62	Tes Dix Halpike dengan Frenzel	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
63	Tes Fungsi N. VII	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
64	Tes Fungsi Penghidu	Per Tindakan	183.600	122.400	306.000
65	Tes Keseimbangan Sederhana	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
66	Tes Penala / Garpu Tala	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
B. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1	Angkat Kanul Trakeostomi / Dekanulasi	Per Tindakan	324.000	216.000	540.000
2	Antrostomi	Per Tindakan	378.000	252.000	630.000
3	Biopsi Faring (Nasofaring / Orofaring / Hipofaring)	Per Tindakan	378.000	252.000	630.000
4	Biopsi Hidung	Per Tindakan	378.000	252.000	630.000
5	Biopsi Laring Per Endoskopik	Per Tindakan	486.000	324.000	810.000
6	Biopsi Oral Cavity	Per Tindakan	378.000	252.000	630.000
7	Biopsi Sinus Paranasalis	Per Tindakan	378.000	252.000	630.000
8	Biopsi Telinga Luar	Per Tindakan	378.000	252.000	630.000
9	Biopsi Telinga Tengah & Dalam	Per Tindakan	378.000	252.000	630.000
10	Eksisi Lesi Hidung Lainnya (Sinekia, Pelebaran Ostium)	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
11	Eksisi Uvula	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
12	Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna Unilateral	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
13	Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna Bilateral	Per Tindakan	432.000	288.000	720.000
14	Ekstraksi Massa / Polip Intranasal Unilateral	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
15	Ekstraksi Massa / Polip Intranasal Bilateral	Per Tindakan	540.000	360.000	900.000
16	Ganti Kanul Trakeostomi / Rekanulasi	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
17	Ganti Voice Prosthesis	Per Tindakan	558.000	372.000	930.000
18	Hecting Laserasi Palatum	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
19	Injeksi Intra Timpani Unilateral	Per Tindakan	558.000	372.000	930.000
20	Injeksi Intra Timpani Bilateral	Per Tindakan	702.000	468.000	1.170.000
21	Insisi Abses Peritonsil	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
22	Insisi Abses Preaurikular	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
23	Insisi Abses Retroaurikular	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
24	Insisi Abses Wajah, Submandibula, Angina Ludovici	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
25	Insisi Hidung, Insisi Septum Hidung	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
26	Insisi Pseudokista / Hematoma Aurikula	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
27	Insisi Pseudokista / Hematoma Aurikula dengan kompresi	Per Tindakan	414.000	276.000	690.000
28	Insisi Uvula	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
29	Jahit Laserasi Bibir	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
30	Jahit Laserasi Mulut	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
31	Jahit Luka Hidung	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
32	Jahit Luka Telinga Luar	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
33	Krikotirotomi	Per Tindakan	612.000	408.000	1.020.000
34	Kuretase Granulasi Telinga Unilateral	Per Tindakan	378.000	252.000	630.000
35	Kuretase Granulasi Telinga Bilateral	Per Tindakan	504.000	336.000	840.000
36	Miringoplasti Lemak / Patch Miringoplasty Unilateral	Per Tindakan	558.000	372.000	930.000
37	Miringoplasti Lemak / Patch Miringoplasty Bilateral	Per Tindakan	702.000	468.000	1.170.000
38	Miringotomi / Aspirasi Telinga Tengah Unilateral	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
39	Miringotomi / Aspirasi Telinga Tengah Bilateral	Per Tindakan	540.000	360.000	900.000
40	Pelepasan Pipa Ventilasi (Grommet) Unilateral	Per Tindakan	378.000	252.000	630.000
41	Pelepasan Pipa Ventilasi (Grommet) Bilateral	Per Tindakan	504.000	336.000	840.000
42	Pemasangan Pipa Ventilasi (Grommet) Unilateral	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
43	Pemasangan Pipa Ventilasi (Grommet) Bilateral	Per Tindakan	540.000	360.000	900.000
44	Punksi abses	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
45	Reduksi Tertutup Fraktur Os Nasal	Per Tindakan	396.000	264.000	660.000
46	Revisi Sinekia Hidung	Per Tindakan	378.000	252.000	630.000
47	Tindik Telinga	Per Tindakan	360.000	240.000	600.000
C. TINDAKAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
1	ABLB	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
2	Aided ASSR	Per Tindakan	334.800	223.200	558.000
3	Aided Audiometry	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
4	ASSR	Per Tindakan	324.000	216.000	540.000
5	Audiometri Nada Murni	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
6	Audiometri Tes Gliserol	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
7	Audiometri Tutur (Speech Audiometry)	Per Tindakan	183.600	122.400	306.000
8	Audiometri Tutur dalam Bising	Per Tindakan	280.800	187.200	468.000
9	Auditory Cortical Testing (ACR)	Per Tindakan	324.000	216.000	540.000
10	Behavioral Observation Audiometry (BOA)	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
11	BERA	Per Tindakan	324.000	216.000	540.000
12	Conditioned Orientation Reflex (COR)	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
13	Conditioned Play Audiometry (CPA)	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
14	eABR	Per Tindakan	324.000	216.000	540.000
15	Electrocochleography (ECoG)	Per Tindakan	324.000	216.000	540.000
16	Electronystagmography	Per Tindakan	334.800	223.200	558.000
17	Eustachian Tube Fuction Test	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
18	Fitting Alat Bantu Dengar	Per Tindakan	280.800	187.200	468.000
19	Mapping Koklear Implan	Per Tindakan	302.400	201.600	504.000
20	NRT	Per Tindakan	313.200	208.800	522.000
21	Oto-Acoustic Emission (OAE)	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
22	P300	Per Tindakan	334.800	223.200	558.000
23	Refleks Stapedius Ipsilateral / Kontralateral	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
24	Rhinomanometry	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
25	SISI	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
26	Timpanometri	Per Tindakan	172.800	115.200	288.000
27	Tone Decay	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
28	VEMP	Per Tindakan	324.000	216.000	540.000
29	VHIT	Per Tindakan	324.000	216.000	540.000
30	Visual Reinforcement Audiometry (VRA)	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
E. LARING FARING
	1. Tindakan Sedang
1	Penggantian Nasogastric Tube (NGT)	Per Tindakan	1.440.000	960.000	2.400.000
2	Pembersihan Kanul Trakeostomi	Per Tindakan	1.440.000	960.000	2.400.000
3	Pengangkatan Kanul Trakeostomi	Per Tindakan	1.530.000	1.020.000	2.550.000
4	Hecting Laserasi Faring	Per Tindakan	1.710.000	1.140.000	2.850.000
5	Hecting Laserasi Lidah	Per Tindakan	1.710.000	1.140.000	2.850.000
6	Hecting Laserasi Palatum	Per Tindakan	1.710.000	1.140.000	2.850.000
7	Penggantian Kanul Trakeostomi	Per Tindakan	1.710.000	1.140.000	2.850.000
8	Ekstraksi Benda Asing Faring	Per Tindakan	1.890.000	1.260.000	3.150.000
9	Ekstraksi Benda Asing Mulut	Per Tindakan	1.890.000	1.260.000	3.150.000
10	Insisi Palatum	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
11	Insisi Uvula	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
12	Eksisi Tag Tonsil	Per Tindakan	2.520.000	1.680.000	4.200.000
13	Eksisi Uvula	Per Tindakan	2.520.000	1.680.000	4.200.000
14	Ekstraksi Benda Asing Tonsil / Adenoid dengan Insisi	Per Tindakan	2.520.000	1.680.000	4.200.000
	2. Tindakan Besar
1	Frenektomi Lingual	Per Tindakan	3.060.000	2.040.000	5.100.000
2	Insisi Drainase Kelenjar Liur	Per Tindakan	3.060.000	2.040.000	5.100.000
3	Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi & Adenoidektomi	Per Tindakan	3.060.000	2.040.000	5.100.000
4	Adenoidektomi	Per Tindakan	3.060.000	2.040.000	5.100.000
5	Penutupan Fistel Mulut	Per Tindakan	3.060.000	2.040.000	5.100.000
6	Laringoskopi Direct	Per Tindakan	3.060.000	2.040.000	5.100.000
7	Sleep Endoscopy	Per Tindakan	3.060.000	2.040.000	5.100.000
8	Eksisi Lesi di Faring	Per Tindakan	3.240.000	2.160.000	5.400.000
9	Eksisi Lesi di Tonsil dan Adenoid	Per Tindakan	3.240.000	2.160.000	5.400.000
10	Marsupialisasi Kista Kelenjar Liur	Per Tindakan	3.240.000	2.160.000	5.400.000
11	Tonsilektomi	Per Tindakan	3.240.000	2.160.000	5.400.000
12	Sialendoskopi Diagnostik	Per Tindakan	3.330.000	2.220.000	5.550.000
13	Trakeostomi Permanen	Per Tindakan	3.330.000	2.220.000	5.550.000
14	Tonsilektomi dengan Adenoidektomi	Per Tindakan	3.420.000	2.280.000	5.700.000
	3. Tindakan Khusus 1
1	Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi	Per Tindakan	3.510.000	2.340.000	5.850.000
2	Trakeostomi Temporer	Per Tindakan	3.780.000	2.520.000	6.300.000
3	Insisi Drainase Abses Wajah / Submandibula / Angina Ludovici	Per Tindakan	3.870.000	2.580.000	6.450.000
4	Eksisi Tonsil Lingual	Per Tindakan	3.870.000	2.580.000	6.450.000
5	Ekstraksi Benda Asing Laring	Per Tindakan	3.870.000	2.580.000	6.450.000
6	Revisi Trakeostomi	Per Tindakan	3.870.000	2.580.000	6.450.000
7	Eksisi Lesi Laring (Papiloma, Nodul)	Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
8	Insisi Drainase Abses Tonsil/Peritonsil/Parafaring/Retrofaring	Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
9	Marsupialisasi Kista Laring	Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
10	Radiofrekuensi Dasar Lidah	Per Tindakan	4.140.000	2.760.000	6.900.000
11	Eksplorasi Abses Multipel	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
12	Pemasangan T-Tube / Ganti T Stent	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
13	Penutupan Fistel Celah Brakial	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
14	Penutupan Fistel Faring	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
15	Sialolithektomi	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
16	Laringofisure	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
	4. Tindakan Khusus 2
1	Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik	Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
2	Injeksi Laring	Per Tindakan	4.680.000	3.120.000	7.800.000
3	Hecting Laserasi Laring	Per Tindakan	4.860.000	3.240.000	8.100.000
4	Laser Laryngeal Surgery	Per Tindakan	4.860.000	3.240.000	8.100.000
5	Miotomi Krikofaring	Per Tindakan	4.860.000	3.240.000	8.100.000
6	Penggantian Stent Laring / Trakea	Per Tindakan	5.040.000	3.360.000	8.400.000
7	Divertikulektomi Faring	Per Tindakan	5.220.000	3.480.000	8.700.000
8	Aritenoidektomi	Per Tindakan	5.220.000	3.480.000	8.700.000
9	Hemikordektomi	Per Tindakan	5.220.000	3.480.000	8.700.000
10	Repair Stenosis Subglotis/Trakea	Per Tindakan	5.220.000	3.480.000	8.700.000
11	Genioglossus Advancement	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
12	Kordektomi	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
13	Lisis Penyempitan Trakea / Laring	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
14	Supraglotoplasty	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
15	Trakeostomi dengan Penyulit	Per Tindakan	5.490.000	3.660.000	9.150.000
16	Reparasi Fraktur Laring	Per Tindakan	6.210.000	4.140.000	10.350.000
17	Rekonstruksi Trakea dan Konstruksi Laring	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
18	Rekonstruksi Trauma Leher	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
F. OTOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Tindik Telinga	Per Tindakan	1.530.000	1.020.000	2.550.000
2	Ekstraksi Benda Asing Telinga	Per Tindakan	1.710.000	1.140.000	2.850.000
3	Hecting Laserasi Telinga Luar	Per Tindakan	1.800.000	1.200.000	3.000.000
4	Biopsi Liang Telinga	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
5	Eksisi Fistel / Abses Preauricular	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
6	Insisi dan Drainage Abses Preaurikular	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
7	Insisi Drainase Abses Retroaurikular / Mastoid	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
8	Insisi Drainase Liang Telinga	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
9	Eksisi Lesi Liang Telinga	Per Tindakan	2.520.000	1.680.000	4.200.000
10	Insisi dan Kompresi Pseudokista / Hematoma Aurikula	Per Tindakan	2.520.000	1.680.000	4.200.000
11	Kuretase Jaringan Granulasi CAE	Per Tindakan	2.520.000	1.680.000	4.200.000
	2. Tindakan Besar
1	Pelepasan Grommet	Per Tindakan	3.060.000	2.040.000	5.100.000
2	Miringotomi	Per Tindakan	3.240.000	2.160.000	5.400.000
3	Pemasangan Grommet	Per Tindakan	3.240.000	2.160.000	5.400.000
4	Injeksi Telinga Dalam	Per Tindakan	3.420.000	2.280.000	5.700.000
	3. Tindakan Khusus 1
1	Mastoidektomi sederhana	Per Tindakan	3.960.000	2.640.000	6.600.000
2	Biopsi telinga tengah dan dalam	Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
3	Eksisi lesi telinga tengah	Per Tindakan	4.320.000	2.880.000	7.200.000
4	Eksisi Neoplasma Telinga	Per Tindakan	4.320.000	2.880.000	7.200.000
5	Timpanoplasti tipe I/Miringoplasti	Per Tindakan	4.320.000	2.880.000	7.200.000
	4. Tindakan Khusus 2
1	Kanaloplasti/Meatoplasty	Per Tindakan	4.680.000	3.120.000	7.800.000
2	Obliterasi mastoid/penutupan fistel mastoid	Per Tindakan	4.680.000	3.120.000	7.800.000
3	Eksisi Luas Liang Telinga	Per Tindakan	5.040.000	3.360.000	8.400.000
4	Operasi Tuba Eustachius	Per Tindakan	5.040.000	3.360.000	8.400.000
5	Atikotomi	Per Tindakan	5.220.000	3.480.000	8.700.000
6	Mastoidektomi Revisi	Per Tindakan	5.580.000	3.720.000	9.300.000
7	Atticoantrostomi / Mastoidektomi Modifikasi	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
8	Dekompresi Saraf Fasialis	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
9	Fenestrasi Telinga Dalam	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
10	Implan Koklea	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
11	Mastoidektomi Radikal	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
12	Ossiculoplasty	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
13	Ossiculoplasty Tahap II	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
14	Pemasangan Bone Anchored Hearing Aid (BAHA)	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
15	Reparasi Oval/Round Window	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
16	Revisi Fenestrasi Telinga Dalam	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
17	Shunt Endolimfatik	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
18	Stapedektomi	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
19	Timpanoplasti Tipe II	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
20	Timpanoplasti Tipe III	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
21	Stapedektomi Revisi	Per Tindakan	6.120.000	4.080.000	10.200.000
22	Timpanoplasti Revisi	Per Tindakan	6.120.000	4.080.000	10.200.000
23	Decompression Endolympatic Sac Exposure	Per Tindakan	6.300.000	4.200.000	10.500.000
24	Timpanoplasti Tipe IV	Per Tindakan	6.300.000	4.200.000	10.500.000
25	Labirintectomy Transmastoid	Per Tindakan	6.480.000	4.320.000	10.800.000
26	Timpanoplasti Tipe V	Per Tindakan	6.480.000	4.320.000	10.800.000
27	Anastomosis Saraf Asesorius-fasialis	Per Tindakan	6.840.000	4.560.000	11.400.000
28	Anastomosis Saraf Hipoglosus-fasialis	Per Tindakan	6.840.000	4.560.000	11.400.000
G. RINOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Pengangkatan Tampon Hidung	Per Tindakan	1.620.000	1.080.000	2.700.000
2	Ekstraksi Benda Asing Hidung	Per Tindakan	1.620.000	1.080.000	2.700.000
3	Penggantian Tampon Hidung	Per Tindakan	1.800.000	1.200.000	3.000.000
4	Insisi Abses Hidung / Septum	Per Tindakan	1.890.000	1.260.000	3.150.000
5	Kontrol Epistaksis dengan Tampon Anterior	Per Tindakan	1.890.000	1.260.000	3.150.000
6	Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon	Per Tindakan	2.340.000	1.560.000	3.900.000
7	Biopsi Lesi Jinak Sinonasal dengan Endoskopi	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
8	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
9	Kontrol Epistaksis dengan Tampon Posterior	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
10	Irigasi Sinus	Per Tindakan	2.520.000	1.680.000	4.200.000
11	DAWO / SAWO	Per Tindakan	2.610.000	1.740.000	4.350.000
12	Eksisi Lesi Hidung	Per Tindakan	2.610.000	1.740.000	4.350.000
13	Penutupan Fistel Hidung	Per Tindakan	2.610.000	1.740.000	4.350.000
	2. Tindakan Besar
1	Caldwell Luc	Per Tindakan	2.700.000	1.800.000	4.500.000
2	Konkotomi	Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
3	Polipektomi Nasal	Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
4	Reduksi Konka dengan Kauter / RDF	Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
5	Revisi Sinekia Hidung	Per Tindakan	3.420.000	2.280.000	5.700.000
6	Reduksi Fraktur Nasal Tertutup	Per Tindakan	3.420.000	2.280.000	5.700.000
	3. Tindakan Khusus 1
1	Antrotomi Intranasal (FESS)	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
2	Penutupan Fistel Sinus	Per Tindakan	4.320.000	2.880.000	7.200.000
	4. Tindakan Khusus 2
1	Repair Atresia Koana	Per Tindakan	4.860.000	3.240.000	8.100.000
2	Dilatasi Duktus Frontonasal	Per Tindakan	5.130.000	3.420.000	8.550.000
3	Etmoidektomi (FESS)	Per Tindakan	5.220.000	3.480.000	8.700.000
4	Ganglionektomi Sfenopalatina	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
5	Kontrol Epistaksis dengan Eksisi Mukosa Hidung dan Graft kulit ke Septum & Dinding Lateral Hidung	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
6	Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Etmoid / Sfenopalatina	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
7	Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Maksilaris Transantral	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
8	Septoplasti dengan Endoskopi	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
9	Sfenoidektomi (FESS)	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
10	Sinusektomi Sinus Frontal (FESS)	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
11	Neurektomi Posterior	Per Tindakan	6.300.000	4.200.000	10.500.000
12	Dakriosistorinostomi (DCR)	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
13	Dekompresi Saraf Optikus	Per Tindakan	6.840.000	4.560.000	11.400.000
14	Reparasi Fistel Kebocoran LCS	Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
15	Biopsi Kelenjar Hipofisis Transsfenoid	Per Tindakan	7.290.000	4.860.000	12.150.000
16	Reparasi Kebocoran LCS dengan Graft Abdomen	Per Tindakan	7.290.000	4.860.000	12.150.000
17	Eksisi Parsial Kelenjar Hipofisis Transsfenoid	Per Tindakan	7.650.000	5.100.000	12.750.000
18	Eksisi Total Kelenjar Hipofisis Transsfenoid	Per Tindakan	7.830.000	5.220.000	13.050.000
H. BRONKOESOFAGOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Esofageal Manometri	Per Tindakan	2.520.000	1.680.000	4.200.000
	2. Tindakan Besar
1	Trakeoskopi melalui Stoma Trakea	Per Tindakan	2.550.000	1.700.000	4.250.000
	3. Tindakan Khusus 1
1	Intubasi dengan Bronkoskopi Fleksibel	Per Tindakan	3.780.000	2.520.000	6.300.000
2	Esofagoskopi	Per Tindakan	3.780.000	2.520.000	6.300.000
3	Cuci Trakea dan Bronkus	Per Tindakan	3.870.000	2.580.000	6.450.000
4	Injeksi Obat Teurapetik ke Trakea	Per Tindakan	3.960.000	2.640.000	6.600.000
5	Ekstraksi Benda Asing Esofagus	Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
6	Insisi Web Esofagus	Per Tindakan	4.320.000	2.880.000	7.200.000
	4. Tindakan Khusus 2
1	Dilatasi Esofagus	Per Tindakan	4.770.000	3.180.000	7.950.000
2	Bronkoskopi Fiber Optik	Per Tindakan	4.860.000	3.240.000	8.100.000
3	Bronkoskopi melalui Stoma	Per Tindakan	4.860.000	3.240.000	8.100.000
4	Ekstraksi Benda Asing Trakea	Per Tindakan	4.860.000	3.240.000	8.100.000
5	Reparasi Striktur Esofagus	Per Tindakan	5.220.000	3.480.000	8.700.000
6	Bronkoskopi	Per Tindakan	5.670.000	3.780.000	9.450.000
7	Eksisi Divertikulum Esofagus	Per Tindakan	6.030.000	4.020.000	10.050.000
8	Tindakan Esofagus Kompleks (Eksisi, Varises)	Per Tindakan	6.840.000	4.560.000	11.400.000
9	Ekstraksi Benda Asing Bronkus	Per Tindakan	7.020.000	4.680.000	11.700.000
I. ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER
	1. Tindakan Sedang
1	Biopsi Neoplasma Bibir	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
2	Biopsi Neoplasma Cavum Nasi	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
3	Biopsi Neoplasma Lidah	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
4	Biopsi Neoplasma Rongga Mulut	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
5	Biopsi Neoplasma Nasofaring	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
6	Biopsi Neoplasma Palatum Durum	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
7	Biopsi Neoplasma Uvula dan Palatum Mole	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
8	Biopsi Tonsil dan Adenoid	Per Tindakan	2.430.000	1.620.000	4.050.000
9	Biopsi Kelenjar Liur	Per Tindakan	2.520.000	1.680.000	4.200.000
10	Biopsi Neoplasma Basis Lidah	Per Tindakan	2.520.000	1.680.000	4.200.000
	2. Tindakan Besar
1	Rhinotomi Lateral	Per Tindakan	2.880.000	1.920.000	4.800.000
2	Biopsi Neoplasma Hipofaring	Per Tindakan	2.970.000	1.980.000	4.950.000
3	Hecting Laserasi Kelenjar Liur	Per Tindakan	3.060.000	2.040.000	5.100.000
4	Biopsi Neoplasma Sinonasal app Bucogingival	Per Tindakan	3.240.000	2.160.000	5.400.000
5	Biopsi Neoplasma Sinonasal dengan Endoskopi	Per Tindakan	3.330.000	2.220.000	5.550.000
6	Probing Saluran Liur	Per Tindakan	3.330.000	2.220.000	5.550.000
7	Biopsi Eksisi Rongga Mulut	Per Tindakan	3.420.000	2.280.000	5.700.000
8	Eksisi Lesi Neoplasma Palatum Durum	Per Tindakan	3.420.000	2.280.000	5.700.000
J. ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER
	1. Tindakan Khusus 1
1	Biopsi Neoplasma Bronkus dengan Endoskopi	Per Tindakan	3.510.000	2.340.000	5.850.000
2	Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Fleksibel	Per Tindakan	3.510.000	2.340.000	5.850.000
3	Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Rigid	Per Tindakan	3.510.000	2.340.000	5.850.000
4	Eksisi Kulit Luas	Per Tindakan	3.600.000	2.400.000	6.000.000
5	Eksisi Duktus Tiroglosus	Per Tindakan	3.600.000	2.400.000	6.000.000
6	Maksilektomi Medial	Per Tindakan	3.600.000	2.400.000	6.000.000
7	Maksilektomi Terbatas	Per Tindakan	3.600.000	2.400.000	6.000.000
8	Biopsi Neoplasma Laring dengan Endoskopi	Per Tindakan	3.690.000	2.460.000	6.150.000
9	Sfenoidektomi Eksternal	Per Tindakan	3.870.000	2.580.000	6.450.000
10	Protesis Suara	Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
11	Biopsi Terbuka Laring atau Trakea	Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
12	Eksisi Tiroid Lingual	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
13	Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Parsial	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
14	Penutupan Fistel Trakea	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
15	Trepanasi Sinus Frontalis	Per Tindakan	4.320.000	2.880.000	7.200.000
16	Ligasi Pembuluh Darah Tiroid	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
17	Etmoidektomi Eksternal	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
18	Midfasial Degloving	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
19	Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Total	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
20	Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Parsial	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
21	Parotidektomi Parsial	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
22	Lobektomi	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
	2. Tindakan Khusus 2
1	Frontal Sinusotomi	Per Tindakan	4.590.000	3.060.000	7.650.000
2	Frontoetmoidektomi Eksternal	Per Tindakan	4.590.000	3.060.000	7.650.000
3	Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Total	Per Tindakan	4.590.000	3.060.000	7.650.000
4	Maksilektomi Parsial	Per Tindakan	4.590.000	3.060.000	7.650.000
5	Parotidektomi Superfisial	Per Tindakan	4.590.000	3.060.000	7.650.000
6	Ligasi Arteri Karotis Eksterna	Per Tindakan	4.680.000	3.120.000	7.800.000
7	Penutupan Fistel Laring	Per Tindakan	4.860.000	3.240.000	8.100.000
8	Biopsi Neoplasma Trakea dengan Endoskopi	Per Tindakan	5.040.000	3.360.000	8.400.000
9	Ekstirpasi Kista Brakial	Per Tindakan	5.040.000	3.360.000	8.400.000
10	Faringotomi	Per Tindakan	5.040.000	3.360.000	8.400.000
11	Glosektomi Parsial / Hemiglosektomi	Per Tindakan	5.040.000	3.360.000	8.400.000
13	Tiroidektomi Total	Per Tindakan	5.130.000	3.420.000	8.550.000
14	Ekstirpasi Massa Sinonasal dengan Pendekatan Endoskopi	Per Tindakan	5.220.000	3.480.000	8.700.000
15	Eksisi Luas Neoplasma Palatum Durum	Per Tindakan	5.220.000	3.480.000	8.700.000
16	Nasofaringektomi	Per Tindakan	5.220.000	3.480.000	8.700.000
17	Reparasi Fistel Esofagus	Per Tindakan	5.220.000	3.480.000	8.700.000
18	Paratiroidektomi Total	Per Tindakan	5.310.000	3.540.000	8.850.000
19	Eksisi Lesi Trakea	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
20	Epiglotiktomi	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
21	Esofagostomi	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
22	Esofagostomi Servikal	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
23	Mandibulektomi Parsial	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
24	Revisi Laringostomi / Repair Stoma	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
25	Glosektomi Radikal	Per Tindakan	5.580.000	3.720.000	9.300.000
26	Mandibulektomi Total	Per Tindakan	5.580.000	3.720.000	9.300.000
27	Diseksi Leher Selektif	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
28	Eksisi Neoplasma Laring dengan Laser	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
29	Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
30	Faringektomi	Per Tindakan	5.760.000	3.840.000	9.600.000
31	Diseksi Leher Radikal Modifikasi	Per Tindakan	5.940.000	3.960.000	9.900.000
32	Glosektomi Total	Per Tindakan	5.940.000	3.960.000	9.900.000
33	Esofagotomi 1/3 Proksimal	Per Tindakan	6.030.000	4.020.000	10.050.000
34	Fistulasasi Trakeoesofagus	Per Tindakan	6.030.000	4.020.000	10.050.000
35	Diseksi Leher Radikal	Per Tindakan	6.120.000	4.080.000	10.200.000
36	Endoskopi Nasofaringektomi	Per Tindakan	6.210.000	4.140.000	10.350.000
37	Reseksi Esofagus	Per Tindakan	6.210.000	4.140.000	10.350.000
38	Maksilektomi Total	Per Tindakan	6.390.000	4.260.000	10.650.000
39	Hemilaringektomi	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
40	Laringektomi Parsial	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
41	Anastomosis Saraf Asesorius-hipoglosus	Per Tindakan	6.840.000	4.560.000	11.400.000
42	Laringektomi Total	Per Tindakan	6.930.000	4.620.000	11.550.000
43	Laringektomi Radikal	Per Tindakan	7.920.000	5.280.000	13.200.000
44	Maksilektomi Radikal	Per Tindakan	8.640.000	5.760.000	14.400.000
K. MAKSILOFASIAL-PLASTIK REKONSTRUKSI
	1. Tindakan Sedang
1	Hecting Laserasi Bibir	Per Tindakan	1.800.000	1.200.000	3.000.000
2	Hecting Laserasi Mulut	Per Tindakan	1.800.000	1.200.000	3.000.000
3	Hecting Laserasi Hidung	Per Tindakan	1.890.000	1.260.000	3.150.000
4	Buka Arch Bar	Per Tindakan	2.250.000	1.500.000	3.750.000
5	Pemasangan Arch Bar	Per Tindakan	2.340.000	1.560.000	3.900.000
6	Pengangkatan Alat Fiksasi Mandibula	Per Tindakan	2.520.000	1.680.000	4.200.000
7	Pengangkatan Alat Terapeutik di Kepala Leher	Per Tindakan	2.520.000	1.680.000	4.200.000
8	Revisi Arch Bar	Per Tindakan	2.610.000	1.740.000	4.350.000
	2. Tindakan Besar
1	Hecting Luka Kepala Leher	Per Tindakan	3.240.000	2.160.000	5.400.000
2	Frenektomi Labial	Per Tindakan	3.240.000	2.160.000	5.400.000
	3. Tindakan Khusus 1
1	Insersi Implan Sintetik di Tulang Wajah	Per Tindakan	3.510.000	2.340.000	5.850.000
2	Conchal Graft	Per Tindakan	3.510.000	2.340.000	5.850.000
3	FTSG	Per Tindakan	3.510.000	2.340.000	5.850.000
4	Full-thikness Skin graft pada Bibir dan Mulut	Per Tindakan	3.510.000	2.340.000	5.850.000
5	STSG	Per Tindakan	3.510.000	2.340.000	5.850.000
6	Implan Palatum	Per Tindakan	3.510.000	2.340.000	5.850.000
7	Submukosa Reseksi Septum (SMR)	Per Tindakan	3.510.000	2.340.000	5.850.000
8	Lokal Flap pada Wajah	Per Tindakan	3.510.000	2.340.000	5.850.000
9	Osteotomi Percutaneus	Per Tindakan	3.960.000	2.640.000	6.600.000
10	Osteotomi Paramedial	Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
11	Intermaksilari Fixation	Per Tindakan	4.140.000	2.760.000	6.900.000
12	Rekonstruksi Palpebra Inferior	Per Tindakan	4.140.000	2.760.000	6.900.000
13	Rekonstruksi Palpebra Superior	Per Tindakan	4.140.000	2.760.000	6.900.000
14	Labioplasti pada Celah Bibir	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
15	Uvuloplasty	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
16	Attachment of Pedicle or Flap Graft pada Bibir & Mulut	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
17	Blefaroplasty	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
18	Osteotomi Medialis	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
19	Palatoplasti	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
20	Reduksi Faktur Nasal Terbuka	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
21	Revisi Palatoplasti pada Celah Palatum	Per Tindakan	4.230.000	2.820.000	7.050.000
22	Ekstirpasi Silikonoma	Per Tindakan	4.320.000	2.880.000	7.200.000
23	Repair Perforasi Septum Hidung	Per Tindakan	4.320.000	2.880.000	7.200.000
24	Palatoplasti pada Celah Palatum	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
25	Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 1	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
26	Rekonstruksi Daun Telinga Putus	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
27	Rekonstruksi Fraktur Rima Orbita	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
28	Rekonstruksi Malar	Per Tindakan	4.410.000	2.940.000	7.350.000
	4. Tindakan Khusus 2
1	Rekonstruksi Ala Nasi	Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
2	Ritidectomy	Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
3	Costal Graft	Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
4	Open Septorhinoplasty	Per Tindakan	4.590.000	3.060.000	7.650.000
5	Otoplasti pada Mikrotia	Per Tindakan	4.590.000	3.060.000	7.650.000
6	Reduksi Terbuka Fraktur Maksila	Per Tindakan	4.590.000	3.060.000	7.650.000
7	Rekonstruksi Fraktur Palatum Durum	Per Tindakan	4.590.000	3.060.000	7.650.000
8	Rinoplasti Augmentasi	Per Tindakan	4.590.000	3.060.000	7.650.000
9	Ekstirpasi & Rekonstruksi Silikonoma	Per Tindakan	4.680.000	3.120.000	7.800.000
10	Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 2	Per Tindakan	4.770.000	3.180.000	7.950.000
11	Reduksi Terbuka Fraktur Malar dan Zigoma	Per Tindakan	4.950.000	3.300.000	8.250.000
12	Reduksi Terbuka Fraktur Mandibula	Per Tindakan	4.950.000	3.300.000	8.250.000
13	Rekonstruksi Fraktur Sympisis Mandibula	Per Tindakan	4.950.000	3.300.000	8.250.000
14	Rinoplasti Revisi	Per Tindakan	4.950.000	3.300.000	8.250.000
15	Fistulektomi Nasolabial/ Nasofaringeal/ Oronasal	Per Tindakan	5.040.000	3.360.000	8.400.000
16	Reseksi Hidung	Per Tindakan	5.040.000	3.360.000	8.400.000
17	Augmentasi Mental	Per Tindakan	5.310.000	3.540.000	8.850.000
18	Aurikulopasti Rekontruksi	Per Tindakan	5.310.000	3.540.000	8.850.000
19	Rekonstruksi Fraktur Condylus	Per Tindakan	5.310.000	3.540.000	8.850.000
20	Rekonstruksi Fraktur Ramus Mandibula	Per Tindakan	5.310.000	3.540.000	8.850.000
21	Rekonstruksi Fraktur Zygoma	Per Tindakan	5.310.000	3.540.000	8.850.000
L. MAKSILOFASIAL-PLASTIK REKONSTRUKSI
22	Rinoplasti Rekonstruksi	Per Tindakan	5.310.000	3.540.000	8.850.000
23	Faringoplasti	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
24	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 3	Per Tindakan	5.670.000	3.780.000	9.450.000
25	Dakriosistorinostomi (DCR)	Per Tindakan	5.940.000	3.960.000	9.900.000
26	Rekonstruksi Fraktur Orbita/Blow Out	Per Tindakan	6.030.000	4.020.000	10.050.000
27	Rekonstruksi Tripod Fraktur	Per Tindakan	6.120.000	4.080.000	10.200.000
28	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 2	Per Tindakan	7.650.000	5.100.000	12.750.000
29	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 1	Per Tindakan	8.010.000	5.340.000	13.350.000
30	Rekonstruksi Panfacial Fraktur	Per Tindakan	8.370.000	5.580.000	13.950.000

Rawat Inap
1). Untuk VVIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA LAYANAN (Rp)	TARIF (Rp)
1	2	3	4	5	6
A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1	Konsultasi	Per Kunjungan	90.000	60.000	150.000
2	Konsultasi Gawat Darurat	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
3	Angkat Jahitan Operasi (<6)	Per Tindakan	263.672	175.781	439.453
4	Angkat Jahitan Operasi (>6)	Per Tindakan	290.039	193.359	483.398
5	Angkat NGT	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
6	Angkat Tampon Hidung Anterior Unilateral	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
7	Angkat Tampon Hidung Anterior Bilateral	Per Tindakan	500.977	333.984	834.961
8	Angkat Tampon Hidung Posterior	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
9	Apus hidung	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
10	Apus telinga	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
11	Apus Tenggorokan	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
12	Canalith Repositional Therapy (CRT)	Per Tindakan	474.609	316.406	791.016
13	Closed Reduction of TMJ Dislocation	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
14	Cuci Kanul Trakeostomi pada Mucous Plug	Per Tindakan	474.609	316.406	791.016
15	Cuci Luka (Operasi Hidung / Telinga)	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
16	Ekstraksi / Irigasi Serumen unilateral	Per Tindakan	263.672	175.781	439.453
17	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan bilateral	Per Tindakan	448.242	298.828	747.070
18	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan penyulit Unilateral	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
19	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan penyulit Bilateral	Per Tindakan	580.078	386.719	966.797
20	Ekstraksi Benda Asing Faring dengan Endoskopi	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
21	Ekstraksi Benda Asing Hidung	Per Tindakan	342.773	228.516	571.289
22	Ekstraksi Benda Asing Hidung dengan Penyulit	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
23	Ekstraksi Benda Asing Mulut	Per Tindakan	342.773	228.516	571.289
24	Ekstraksi Benda Asing Telinga	Per Tindakan	290.039	193.359	483.398
25	Ekstraksi Benda Asing Telinga dengan Penyulit	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
26	Ekstraksi Benda Asing Tonsil-Faring	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
27	Endoskopi Telinga	Per Tindakan	474.609	316.406	791.016
28	Flexible Endoscopic Evaluation Of Swallowing (FEES)	Per Tindakan	1.212.891	808.594	2.021.484
29	Ganti NGT	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
30	Ganti Verban / Drain	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
31	Immunotherapy	Per Tindakan	791.016	527.344	1.318.359
32	Irigasi Hidung	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
33	Irigasi Sinus Unilateral	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
34	Irigasi Sinus Bilateral	Per Tindakan	738.281	492.188	1.230.469
35	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah Unilateral	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
36	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah Bilateral	Per Tindakan	711.914	474.609	1.186.523
37	Kaustik Faring	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
38	Kaustik Hidung Epistaksis	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
39	Kemoterapi	Per Tindakan	1.133.789	755.859	1.889.648
40	Mikroskopi Telinga Luar Unilateral	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
41	Mikroskopi Telinga Luar Bilateral	Per Tindakan	448.242	298.828	747.070
42	Mikroskopi Telinga Tengah Unilateral	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
43	Mikroskopi Telinga Tengah Bilateral	Per Tindakan	448.242	298.828	747.070
44	Muller's Manuever	Per Tindakan	474.609	316.406	791.016
45	Nasoendoskopi	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
46	Nasoendoskopi Fleksibel	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
47	Nasofaringoskopi Rigid / Fleksibel	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
48	Pasang NGT	Per Tindakan	263.672	175.781	439.453
49	Pasang NGT dengan Endoskopi	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
50	Pasang Tampon Anterior Hidung Unilateral	Per Tindakan	474.609	316.406	791.016
51	Pasang Tampon Anterior Hidung Bilateral	Per Tindakan	659.180	439.453	1.098.633
52	Pasang Tampon Posterior Hidung	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
53	Pasang Tampon Telinga Unilateral	Per Tindakan	263.672	175.781	439.453
54	Pasang Tampon Telinga Bilateral	Per Tindakan	316.406	210.938	527.344
55	Patch Test (Telinga) Unilateral	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
56	Patch Test (Telinga) Bilateral	Per Tindakan	764.648	509.766	1.274.414
57	Penutupan Stoma Trakeostomi	Per Tindakan	474.609	316.406	791.016
58	Rinolaringoskopi Fleksibel / Telelaringoskopi Rigid	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
59	Skin Prick Test	Per Tindakan	553.711	369.141	922.852
60	Terapi Target	Per Tindakan	949.219	632.813	1.582.031
61	Tes Berbisik / Suara	Per Tindakan	263.672	175.781	439.453
62	Tes Dix Halpike dengan Frenzel	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
63	Tes Fungsi N. VII	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
64	Tes Fungsi Penghidu	Per Tindakan	448.242	298.828	747.070
65	Tes Keseimbangan Sederhana	Per Tindakan	263.672	175.781	439.453
66	Tes Penala / Garpu Tala	Per Tindakan	263.672	175.781	439.453
B. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1	Angkat Kanul Trakeostomi / Dekanulasi	Per Tindakan	791.016	527.344	1.318.359
2	Antrostomi	Per Tindakan	922.852	615.234	1.538.086
3	Biopsi Faring (Nasofaring / Orofaring / Hipofaring)	Per Tindakan	922.852	615.234	1.538.086
4	Biopsi Hidung	Per Tindakan	922.852	615.234	1.538.086
5	Biopsi Laring Per Endoskopik	Per Tindakan	1.186.523	791.016	1.977.539
6	Biopsi Oral Cavity	Per Tindakan	922.852	615.234	1.538.086
7	Biopsi Sinus Paranasalis	Per Tindakan	922.852	615.234	1.538.086
8	Biopsi Telinga Luar	Per Tindakan	922.852	615.234	1.538.086
9	Biopsi Telinga Tengah & Dalam	Per Tindakan	922.852	615.234	1.538.086
10	Eksisi Lesi Hidung Lainnya (Sinekia, Pelebaran Ostium)	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
11	Eksisi Uvula	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
12	Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna Unilateral	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
13	Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna Bilateral	Per Tindakan	1.054.688	703.125	1.757.813
14	Ekstraksi Massa / Polip Intranasal Unilateral	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
15	Ekstraksi Massa / Polip Intranasal Bilateral	Per Tindakan	1.318.359	878.906	2.197.266
16	Ganti Kanul Trakeostomi / Rekanulasi	Per Tindakan	1.098.633	732.422	1.831.055
17	Ganti Voice Prosthesis	Per Tindakan	1.362.305	908.203	2.270.508
18	Hecting Laserasi Palatum	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
19	Injeksi Intra Timpani Unilateral	Per Tindakan	1.362.305	908.203	2.270.508
20	Injeksi Intra Timpani Bilateral	Per Tindakan	1.713.867	1.142.578	2.856.445
21	Insisi Abses Peritonsil	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
22	Insisi Abses Preaurikular	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
23	Insisi Abses Retroaurikular	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
24	Insisi Abses Wajah, Submandibula, Angina Ludovici	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
25	Insisi Hidung, Insisi Septum Hidung	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
26	Insisi Pseudokista / Hematoma Aurikula	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
27	Insisi Pseudokista / Hematoma Aurikula dengan kompresi	Per Tindakan	1.010.742	673.828	1.684.570
28	Insisi Uvula	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
29	Jahit Laserasi Bibir	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
30	Jahit Laserasi Mulut	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
31	Jahit Luka Hidung	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
32	Jahit Luka Telinga Luar	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
33	Krikotirotomi	Per Tindakan	1.494.141	996.094	2.490.234
34	Kuretase Granulasi Telinga Unilateral	Per Tindakan	922.852	615.234	1.538.086
35	Kuretase Granulasi Telinga Bilateral	Per Tindakan	1.230.469	820.313	2.050.781
36	Miringoplasti Lemak / Patch Miringoplasty Unilateral	Per Tindakan	1.362.305	908.203	2.270.508
37	Miringoplasti Lemak / Patch Miringoplasty Bilateral	Per Tindakan	1.713.867	1.142.578	2.856.445
38	Miringotomi / Aspirasi Telinga Tengah Unilateral	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
39	Miringotomi / Aspirasi Telinga Tengah Bilateral	Per Tindakan	1.318.359	878.906	2.197.266
40	Pelepasan Pipa Ventilasi (Grommet) Unilateral	Per Tindakan	922.852	615.234	1.538.086
41	Pelepasan Pipa Ventilasi (Grommet) Bilateral	Per Tindakan	1.230.469	820.313	2.050.781
42	Pemasangan Pipa Ventilasi (Grommet) Unilateral	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
43	Pemasangan Pipa Ventilasi (Grommet) Bilateral	Per Tindakan	1.318.359	878.906	2.197.266
44	Punksi abses	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
45	Reduksi Tertutup Fraktur Os Nasal	Per Tindakan	966.797	644.531	1.611.328
46	Revisi Sinekia Hidung	Per Tindakan	922.852	615.234	1.538.086
47	Tindik Telinga	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
C. TINDAKAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
1	ABLB	Per Tindakan	659.180	439.453	1.098.633
2	Aided ASSR	Per Tindakan	817.383	544.922	1.362.305
3	Aided Audiometry	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
4	ASSR	Per Tindakan	791.016	527.344	1.318.359
5	Audiometri Nada Murni	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
6	Audiometri Tes Gliserol	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
7	Audiometri Tutur (Speech Audiometry)	Per Tindakan	448.242	298.828	747.070
8	Audiometri Tutur dalam Bising	Per Tindakan	685.547	457.031	1.142.578
9	Auditory Cortical Testing (ACR)	Per Tindakan	791.016	527.344	1.318.359
10	Behavioral Observation Audiometry (BOA)	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
11	BERA	Per Tindakan	791.016	527.344	1.318.359
12	Conditioned Orientation Reflex (COR)	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
13	Conditioned Play Audiometry (CPA)	Per Tindakan	659.180	439.453	1.098.633
14	eABR	Per Tindakan	791.016	527.344	1.318.359
15	Electrocochleography (ECoG)	Per Tindakan	791.016	527.344	1.318.359
16	Electronystagmography	Per Tindakan	817.383	544.922	1.362.305
17	Eustachian Tube Fuction Test	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
18	Fitting Alat Bantu Dengar	Per Tindakan	685.547	457.031	1.142.578
19	Mapping Koklear Implan	Per Tindakan	738.281	492.188	1.230.469
20	NRT	Per Tindakan	764.648	509.766	1.274.414
21	Oto-Acoustic Emission (OAE)	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
22	P300	Per Tindakan	817.383	544.922	1.362.305
23	Refleks Stapedius Ipsilateral / Kontralateral	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
24	Rhinomanometry	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
25	SISI	Per Tindakan	659.180	439.453	1.098.633
26	Timpanometri	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
27	Tone Decay	Per Tindakan	659.180	439.453	1.098.633
28	VEMP	Per Tindakan	791.016	527.344	1.318.359
29	VHIT	Per Tindakan	791.016	527.344	1.318.359
30	Visual Reinforcement Audiometry (VRA)	Per Tindakan	659.180	439.453	1.098.633
D. RAWAT INAP
1	Visite	Per Kunjungan	90.000	60.000	150.000
E. LARING FARING
	1. Tindakan Sedang
1	Penggantian Nasogastric Tube (NGT)	Per Tindakan	3.515.625	2.343.750	5.859.375
2	Pembersihan Kanul Trakeostomi	Per Tindakan	3.515.625	2.343.750	5.859.375
3	Pengangkatan Kanul Trakeostomi	Per Tindakan	3.735.352	2.490.234	6.225.586
4	Hecting Laserasi Faring	Per Tindakan	4.174.805	2.783.203	6.958.008
5	Hecting Laserasi Lidah	Per Tindakan	4.174.805	2.783.203	6.958.008
6	Hecting Laserasi Palatum	Per Tindakan	4.174.805	2.783.203	6.958.008
7	Penggantian Kanul Trakeostomi	Per Tindakan	4.174.805	2.783.203	6.958.008
8	Ekstraksi Benda Asing Faring	Per Tindakan	4.614.258	3.076.172	7.690.430
9	Ekstraksi Benda Asing Mulut	Per Tindakan	4.614.258	3.076.172	7.690.430
10	Insisi Palatum	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
11	Insisi Uvula	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
12	Eksisi Tag Tonsil	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
13	Eksisi Uvula	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
14	Ekstraksi Benda Asing Tonsil / Adenoid dengan Insisi	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
	2. Tindakan Besar
1	Frenektomi Lingual	Per Tindakan	7.470.703	4.980.469	12.451.172
2	Insisi Drainase Kelenjar Liur	Per Tindakan	7.470.703	4.980.469	12.451.172
3	Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi & Adenoidektomi	Per Tindakan	7.470.703	4.980.469	12.451.172
4	Adenoidektomi	Per Tindakan	7.470.703	4.980.469	12.451.172
5	Penutupan Fistel Mulut	Per Tindakan	7.470.703	4.980.469	12.451.172
6	Laringoskopi Direct	Per Tindakan	7.470.703	4.980.469	12.451.172
7	Sleep Endoscopy	Per Tindakan	7.470.703	4.980.469	12.451.172
8	Eksisi Lesi di Faring	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
9	Eksisi Lesi di Tonsil dan Adenoid	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
10	Marsupialisasi Kista Kelenjar Liur	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
11	Tonsilektomi	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
12	Sialendoskopi Diagnostik	Per Tindakan	8.129.883	5.419.922	13.549.805
13	Trakeostomi Permanen	Per Tindakan	8.129.883	5.419.922	13.549.805
14	Tonsilektomi dengan Adenoidektomi	Per Tindakan	8.349.609	5.566.406	13.916.016
	3. Tindakan Khusus 1
1	Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi	Per Tindakan	8.569.336	5.712.891	14.282.227
2	Trakeostomi Temporer	Per Tindakan	9.228.516	6.152.344	15.380.859
3	Insisi Drainase Abses Wajah / Submandibula / Angina Ludovici	Per Tindakan	9.448.242	6.298.828	15.747.070
4	Eksisi Tonsil Lingual	Per Tindakan	9.448.242	6.298.828	15.747.070
5	Ekstraksi Benda Asing Laring	Per Tindakan	9.448.242	6.298.828	15.747.070
6	Revisi Trakeostomi	Per Tindakan	9.448.242	6.298.828	15.747.070
7	Eksisi Lesi Laring (Papiloma, Nodul)	Per Tindakan	9.887.695	6.591.797	16.479.492
8	Insisi Drainase Abses Tonsil/Peritonsil/Parafaring/Retrofaring	Per Tindakan	9.887.695	6.591.797	16.479.492
9	Marsupialisasi Kista Laring	Per Tindakan	9.887.695	6.591.797	16.479.492
10	Radiofrekuensi Dasar Lidah	Per Tindakan	10.107.422	6.738.281	16.845.703
11	Eksplorasi Abses Multipel	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
12	Pemasangan T-Tube / Ganti T Stent	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
13	Penutupan Fistel Celah Brakial	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
14	Penutupan Fistel Faring	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
15	Sialolithektomi	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
16	Laringofisure	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
	4. Tindakan Khusus 2
1	Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik	Per Tindakan	10.986.328	7.324.219	18.310.547
2	Injeksi Laring	Per Tindakan	11.425.781	7.617.188	19.042.969
3	Hecting Laserasi Laring	Per Tindakan	11.865.234	7.910.156	19.775.391
4	Laser Laryngeal Surgery	Per Tindakan	11.865.234	7.910.156	19.775.391
5	Miotomi Krikofaring	Per Tindakan	11.865.234	7.910.156	19.775.391
6	Penggantian Stent Laring / Trakea	Per Tindakan	12.304.688	8.203.125	20.507.813
7	Divertikulektomi Faring	Per Tindakan	12.744.141	8.496.094	21.240.234
8	Aritenoidektomi	Per Tindakan	12.744.141	8.496.094	21.240.234
9	Hemikordektomi	Per Tindakan	12.744.141	8.496.094	21.240.234
10	Repair Stenosis Subglotis/Trakea	Per Tindakan	12.744.141	8.496.094	21.240.234
11	Genioglossus Advancement	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
12	Kordektomi	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
13	Lisis Penyempitan Trakea / Laring	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
14	Supraglotoplasty	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
15	Trakeostomi dengan Penyulit	Per Tindakan	13.403.320	8.935.547	22.338.867
16	Reparasi Fraktur Laring	Per Tindakan	15.161.133	10.107.422	25.268.555
17	Rekonstruksi Trakea dan Konstruksi Laring	Per Tindakan	16.479.492	10.986.328	27.465.820
18	Rekonstruksi Trauma Leher	Per Tindakan	16.479.492	10.986.328	27.465.820
F. OTOLOGI
	1. TINDAKAN SEDANG
1	Tindik Telinga	Per Tindakan	3.735.352	2.490.234	6.225.586
2	Ekstraksi Benda Asing Telinga	Per Tindakan	4.174.805	2.783.203	6.958.008
3	Hecting Laserasi Telinga Luar	Per Tindakan	4.394.531	2.929.688	7.324.219
4	Biopsi Liang Telinga	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
5	Eksisi Fistel / Abses Preauricular	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
6	Insisi dan Drainage Abses Preaurikular	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
7	Insisi Drainase Abses Retroaurikular / Mastoid	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
8	Insisi Drainase Liang Telinga	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
9	Eksisi Lesi Liang Telinga	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
10	Insisi dan Kompresi Pseudokista / Hematoma Aurikula	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
11	Kuretase Jaringan Granulasi CAE	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
	2. Tindakan Besar
1	Pelepasan Grommet	Per Tindakan	7.470.703	4.980.469	12.451.172
2	Miringotomi	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
3	Pemasangan Grommet	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
4	Injeksi Telinga Dalam	Per Tindakan	8.349.609	5.566.406	13.916.016
	3. Tindakan Khusus 1
1	Mastoidektomi sederhana	Per Tindakan	9.667.969	6.445.313	16.113.281
2	Biopsi telinga tengah dan dalam	Per Tindakan	9.887.695	6.591.797	16.479.492
3	Eksisi lesi telinga tengah	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
4	Eksisi Neoplasma Telinga	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
5	Timpanoplasti tipe I/Miringoplasti	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
	4. Tindakan Khusus 2
1	Kanaloplasti/Meatoplasty	Per Tindakan	11.425.781	7.617.188	19.042.969
2	Obliterasi mastoid/penutupan fistel mastoid	Per Tindakan	11.425.781	7.617.188	19.042.969
3	Eksisi Luas Liang Telinga	Per Tindakan	12.304.688	8.203.125	20.507.813
4	Operasi Tuba Eustachius	Per Tindakan	12.304.688	8.203.125	20.507.813
5	Atikotomi	Per Tindakan	12.744.141	8.496.094	21.240.234
6	Mastoidektomi Revisi	Per Tindakan	13.623.047	9.082.031	22.705.078
7	Atticoantrostomi / Mastoidektomi Modifikasi	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
8	Dekompresi Saraf Fasialis	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
9	Fenestrasi Telinga Dalam	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
10	Implan Koklea	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
11	Mastoidektomi Radikal	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
12	Ossiculoplasty	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
13	Ossiculoplasty Tahap II	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
14	Pemasangan Bone Anchored Hearing Aid (BAHA)	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
15	Reparasi Oval/Round Window	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
16	Revisi Fenestrasi Telinga Dalam	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
17	Shunt Endolimfatik	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
18	Stapedektomi	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
19	Timpanoplasti Tipe II	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
20	Timpanoplasti Tipe III	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
21	Stapedektomi Revisi	Per Tindakan	14.941.406	9.960.938	24.902.344
22	Timpanoplasti Revisi	Per Tindakan	14.941.406	9.960.938	24.902.344
23	Decompression Endolympatic Sac Exposure	Per Tindakan	15.380.859	10.253.906	25.634.766
24	Timpanoplasti Tipe IV	Per Tindakan	15.380.859	10.253.906	25.634.766
25	Labirintectomy Transmastoid	Per Tindakan	15.820.313	10.546.875	26.367.188
26	Timpanoplasti Tipe V	Per Tindakan	15.820.313	10.546.875	26.367.188
27	Anastomosis Saraf Asesorius-fasialis	Per Tindakan	16.699.219	11.132.813	27.832.031
28	Anastomosis Saraf Hipoglosus-fasialis	Per Tindakan	16.699.219	11.132.813	27.832.031
G. RINOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Pengangkatan Tampon Hidung	Per Tindakan	3.955.078	2.636.719	6.591.797
2	Ekstraksi Benda Asing Hidung	Per Tindakan	3.955.078	2.636.719	6.591.797
3	Penggantian Tampon Hidung	Per Tindakan	4.394.531	2.929.688	7.324.219
4	Insisi Abses Hidung / Septum	Per Tindakan	4.614.258	3.076.172	7.690.430
5	Kontrol Epistaksis dengan Tampon Anterior	Per Tindakan	4.614.258	3.076.172	7.690.430
6	Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon	Per Tindakan	5.712.891	3.808.594	9.521.484
7	Biopsi Lesi Jinak Sinonasal dengan Endoskopi	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
8	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
9	Kontrol Epistaksis dengan Tampon Posterior	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
10	Irigasi Sinus	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
11	DAWO / SAWO	Per Tindakan	6.372.070	4.248.047	10.620.117
12	Eksisi Lesi Hidung	Per Tindakan	6.372.070	4.248.047	10.620.117
13	Penutupan Fistel Hidung	Per Tindakan	6.372.070	4.248.047	10.620.117
	2. Tindakan Besar
1	Caldwell Luc	Per Tindakan	6.591.797	4.394.531	10.986.328
2	Konkotomi	Per Tindakan	7.690.430	5.126.953	12.817.383
3	Polipektomi Nasal	Per Tindakan	7.690.430	5.126.953	12.817.383
4	Reduksi Konka dengan Kauter / RDF	Per Tindakan	7.690.430	5.126.953	12.817.383
5	Revisi Sinekia Hidung	Per Tindakan	8.349.609	5.566.406	13.916.016
6	Reduksi Fraktur Nasal Tertutup	Per Tindakan	8.349.609	5.566.406	13.916.016
	3. Tindakan Khusus 1
1	Antrotomi Intranasal (FESS)	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
2	Penutupan Fistel Sinus	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
	4. Tindakan Khusus 2
1	Repair Atresia Koana	Per Tindakan	11.865.234	7.910.156	19.775.391
2	Dilatasi Duktus Frontonasal	Per Tindakan	12.524.414	8.349.609	20.874.023
3	Etmoidektomi (FESS)	Per Tindakan	12.744.141	8.496.094	21.240.234
4	Ganglionektomi Sfenopalatina	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
5	Kontrol Epistaksis dengan Eksisi Mukosa Hidung dan Graft kulit ke Septum & Dinding Lateral Hidung	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
6	Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Etmoid / Sfenopalatina	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
7	Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Maksilaris Transantral	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
8	Septoplasti dengan Endoskopi	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
9	Sfenoidektomi (FESS)	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
10	Sinusektomi Sinus Frontal (FESS)	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
11	Neurektomi Posterior	Per Tindakan	15.380.859	10.253.906	25.634.766
12	Dakriosistorinostomi (DCR)	Per Tindakan	16.479.492	10.986.328	27.465.820
13	Dekompresi Saraf Optikus	Per Tindakan	16.699.219	11.132.813	27.832.031
14	Reparasi Fistel Kebocoran LCS	Per Tindakan	17.578.125	11.718.750	29.296.875
15	Biopsi Kelenjar Hipofisis Transsfenoid	Per Tindakan	17.797.852	11.865.234	29.663.086
16	Reparasi Kebocoran LCS dengan Graft Abdomen	Per Tindakan	17.797.852	11.865.234	29.663.086
17	Eksisi Parsial Kelenjar Hipofisis Transsfenoid	Per Tindakan	18.676.758	12.451.172	31.127.930
18	Eksisi Total Kelenjar Hipofisis Transsfenoid	Per Tindakan	19.116.211	12.744.141	31.860.352
H. BRONKOESOFAGOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Esofageal Manometri	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
	2. Tindakan Besar
1	Trakeoskopi melalui Stoma Trakea	Per Tindakan	6.225.586	4.150.391	10.375.977
	3. Tindakan Khusus 1
1	Intubasi dengan Bronkoskopi Fleksibel	Per Tindakan	9.228.516	6.152.344	15.380.859
2	Esofagoskopi	Per Tindakan	9.228.516	6.152.344	15.380.859
3	Cuci Trakea dan Bronkus	Per Tindakan	9.448.242	6.298.828	15.747.070
4	Injeksi Obat Teurapetik ke Trakea	Per Tindakan	9.667.969	6.445.313	16.113.281
5	Ekstraksi Benda Asing Esofagus	Per Tindakan	9.887.695	6.591.797	16.479.492
6	Insisi Web Esofagus	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
	4. Tindakan Khusus 2
1	Dilatasi Esofagus	Per Tindakan	11.645.508	7.763.672	19.409.180
2	Bronkoskopi Fiber Optik	Per Tindakan	11.865.234	7.910.156	19.775.391
3	Bronkoskopi melalui Stoma	Per Tindakan	11.865.234	7.910.156	19.775.391
4	Ekstraksi Benda Asing Trakea	Per Tindakan	11.865.234	7.910.156	19.775.391
5	Reparasi Striktur Esofagus	Per Tindakan	12.744.141	8.496.094	21.240.234
6	Bronkoskopi	Per Tindakan	13.842.773	9.228.516	23.071.289
7	Eksisi Divertikulum Esofagus	Per Tindakan	14.721.680	9.814.453	24.536.133
8	Tindakan Esofagus Kompleks (Eksisi, Varises)	Per Tindakan	16.699.219	11.132.813	27.832.031
9	Ekstraksi Benda Asing Bronkus	Per Tindakan	17.138.672	11.425.781	28.564.453
I. ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER
	1. Tindakan Sedang
1	Biopsi Neoplasma Bibir	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
2	Biopsi Neoplasma Cavum Nasi	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
3	Biopsi Neoplasma Lidah	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
4	Biopsi Neoplasma Rongga Mulut	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
5	Biopsi Neoplasma Nasofaring	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
6	Biopsi Neoplasma Palatum Durum	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
7	Biopsi Neoplasma Uvula dan Palatum Mole	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
8	Biopsi Tonsil dan Adenoid	Per Tindakan	5.932.617	3.955.078	9.887.695
9	Biopsi Kelenjar Liur	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
10	Biopsi Neoplasma Basis Lidah	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
	2. Tindakan Besar
1	Rhinotomi Lateral	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
2	Biopsi Neoplasma Hipofaring	Per Tindakan	7.250.977	4.833.984	12.084.961
3	Hecting Laserasi Kelenjar Liur	Per Tindakan	7.470.703	4.980.469	12.451.172
4	Biopsi Neoplasma Sinonasal app Bucogingival	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
5	Biopsi Neoplasma Sinonasal dengan Endoskopi	Per Tindakan	8.129.883	5.419.922	13.549.805
6	Probing Saluran Liur	Per Tindakan	8.129.883	5.419.922	13.549.805
7	Biopsi Eksisi Rongga Mulut	Per Tindakan	8.349.609	5.566.406	13.916.016
8	Eksisi Lesi Neoplasma Palatum Durum	Per Tindakan	8.349.609	5.566.406	13.916.016
J. ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER
	1. Tindakan Khusus 1
1	Biopsi Neoplasma Bronkus dengan Endoskopi	Per Tindakan	8.569.336	5.712.891	14.282.227
2	Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Fleksibel	Per Tindakan	8.569.336	5.712.891	14.282.227
3	Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Rigid	Per Tindakan	8.569.336	5.712.891	14.282.227
4	Eksisi Kulit Luas	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
5	Eksisi Duktus Tiroglosus	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
6	Maksilektomi Medial	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
7	Maksilektomi Terbatas	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
8	Biopsi Neoplasma Laring dengan Endoskopi	Per Tindakan	9.008.789	6.005.859	15.014.648
9	Sfenoidektomi Eksternal	Per Tindakan	9.448.242	6.298.828	15.747.070
10	Protesis Suara	Per Tindakan	9.887.695	6.591.797	16.479.492
11	Biopsi Terbuka Laring atau Trakea	Per Tindakan	9.887.695	6.591.797	16.479.492
12	Eksisi Tiroid Lingual	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
13	Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Parsial	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
14	Penutupan Fistel Trakea	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
15	Trepanasi Sinus Frontalis	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
16	Ligasi Pembuluh Darah Tiroid	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
17	Etmoidektomi Eksternal	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
18	Midfasial Degloving	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
19	Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Total	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
20	Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Parsial	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
21	Parotidektomi Parsial	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
22	Lobektomi	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
	2. Tindakan Khusus 2
1	Frontal Sinusotomi	Per Tindakan	11.206.055	7.470.703	18.676.758
2	Frontoetmoidektomi Eksternal	Per Tindakan	11.206.055	7.470.703	18.676.758
3	Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Total	Per Tindakan	11.206.055	7.470.703	18.676.758
4	Maksilektomi Parsial	Per Tindakan	11.206.055	7.470.703	18.676.758
5	Parotidektomi Superfisial	Per Tindakan	11.206.055	7.470.703	18.676.758
6	Ligasi Arteri Karotis Eksterna	Per Tindakan	11.425.781	7.617.188	19.042.969
7	Penutupan Fistel Laring	Per Tindakan	11.865.234	7.910.156	19.775.391
8	Biopsi Neoplasma Trakea dengan Endoskopi	Per Tindakan	12.304.688	8.203.125	20.507.813
9	Ekstirpasi Kista Brakial	Per Tindakan	12.304.688	8.203.125	20.507.813
10	Faringotomi	Per Tindakan	12.304.688	8.203.125	20.507.813
11	Glosektomi Parsial / Hemiglosektomi	Per Tindakan	12.304.688	8.203.125	20.507.813
13	Tiroidektomi Total	Per Tindakan	12.524.414	8.349.609	20.874.023
14	Ekstirpasi Massa Sinonasal dengan Pendekatan Endoskopi	Per Tindakan	12.744.141	8.496.094	21.240.234
15	Eksisi Luas Neoplasma Palatum Durum	Per Tindakan	12.744.141	8.496.094	21.240.234
16	Nasofaringektomi	Per Tindakan	12.744.141	8.496.094	21.240.234
17	Reparasi Fistel Esofagus	Per Tindakan	12.744.141	8.496.094	21.240.234
18	Paratiroidektomi Total	Per Tindakan	12.963.867	8.642.578	21.606.445
19	Eksisi Lesi Trakea	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
20	Epiglotiktomi	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
21	Esofagostomi	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
22	Esofagostomi Servikal	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
23	Mandibulektomi Parsial	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
24	Revisi Laringostomi / Repair Stoma	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
25	Glosektomi Radikal	Per Tindakan	13.623.047	9.082.031	22.705.078
26	Mandibulektomi Total	Per Tindakan	13.623.047	9.082.031	22.705.078
27	Diseksi Leher Selektif	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
28	Eksisi Neoplasma Laring dengan Laser	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
29	Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
30	Faringektomi	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
31	Diseksi Leher Radikal Modifikasi	Per Tindakan	14.501.953	9.667.969	24.169.922
32	Glosektomi Total	Per Tindakan	14.501.953	9.667.969	24.169.922
33	Esofagotomi 1/3 Proksimal	Per Tindakan	14.721.680	9.814.453	24.536.133
34	Fistulasasi Trakeoesofagus	Per Tindakan	14.721.680	9.814.453	24.536.133
35	Diseksi Leher Radikal	Per Tindakan	14.941.406	9.960.938	24.902.344
36	Endoskopi Nasofaringektomi	Per Tindakan	15.161.133	10.107.422	25.268.555
37	Reseksi Esofagus	Per Tindakan	15.161.133	10.107.422	25.268.555
38	Maksilektomi Total	Per Tindakan	15.600.586	10.400.391	26.000.977
39	Hemilaringektomi	Per Tindakan	16.479.492	10.986.328	27.465.820
40	Laringektomi Parsial	Per Tindakan	16.479.492	10.986.328	27.465.820
41	Anastomosis Saraf Asesorius-hipoglosus	Per Tindakan	16.699.219	11.132.813	27.832.031
42	Laringektomi Total	Per Tindakan	16.918.945	11.279.297	28.198.242
43	Laringektomi Radikal	Per Tindakan	19.335.938	12.890.625	32.226.563
44	Maksilektomi Radikal	Per Tindakan	21.093.750	14.062.500	35.156.250
K. MAKSILOFASIAL-PLASTIK REKONSTRUKSI
	1. Tindakan Sedang
1	Hecting Laserasi Bibir	Per Tindakan	4.394.531	2.929.688	7.324.219
2	Hecting Laserasi Mulut	Per Tindakan	4.394.531	2.929.688	7.324.219
3	Hecting Laserasi Hidung	Per Tindakan	4.614.258	3.076.172	7.690.430
4	Buka Arch Bar	Per Tindakan	5.493.164	3.662.109	9.155.273
5	Pemasangan Arch Bar	Per Tindakan	5.712.891	3.808.594	9.521.484
6	Pengangkatan Alat Fiksasi Mandibula	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
7	Pengangkatan Alat Terapeutik di Kepala Leher	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
8	Revisi Arch Bar	Per Tindakan	6.372.070	4.248.047	10.620.117
	2. Tindakan Besar
1	Hecting Luka Kepala Leher	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
2	Frenektomi Labial	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
	3. Tindakan Khusus 1
1	Insersi Implan Sintetik di Tulang Wajah	Per Tindakan	8.569.336	5.712.891	14.282.227
2	Conchal Graft	Per Tindakan	8.569.336	5.712.891	14.282.227
3	FTSG	Per Tindakan	8.569.336	5.712.891	14.282.227
4	Full-thikness Skin graft pada Bibir dan Mulut	Per Tindakan	8.569.336	5.712.891	14.282.227
5	STSG	Per Tindakan	8.569.336	5.712.891	14.282.227
6	Implan Palatum	Per Tindakan	8.569.336	5.712.891	14.282.227
7	Submukosa Reseksi Septum (SMR)	Per Tindakan	8.569.336	5.712.891	14.282.227
8	Lokal Flap pada Wajah	Per Tindakan	8.569.336	5.712.891	14.282.227
9	Osteotomi Percutaneus	Per Tindakan	9.667.969	6.445.313	16.113.281
10	Osteotomi Paramedial	Per Tindakan	9.887.695	6.591.797	16.479.492
11	Intermaksilari Fixation	Per Tindakan	10.107.422	6.738.281	16.845.703
12	Rekonstruksi Palpebra Inferior	Per Tindakan	10.107.422	6.738.281	16.845.703
13	Rekonstruksi Palpebra Superior	Per Tindakan	10.107.422	6.738.281	16.845.703
14	Labioplasti pada Celah Bibir	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
15	Uvuloplasty	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
16	Attachment of Pedicle or Flap Graft pada Bibir & Mulut	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
17	Blefaroplasty	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
18	Osteotomi Medialis	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
19	Palatoplasti	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
20	Reduksi Faktur Nasal Terbuka	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
21	Revisi Palatoplasti pada Celah Palatum	Per Tindakan	10.327.148	6.884.766	17.211.914
22	Ekstirpasi Silikonoma	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
23	Repair Perforasi Septum Hidung	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
24	Palatoplasti pada Celah Palatum	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
25	Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 1	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
26	Rekonstruksi Daun Telinga Putus	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
27	Rekonstruksi Fraktur Rima Orbita	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
28	Rekonstruksi Malar	Per Tindakan	10.766.602	7.177.734	17.944.336
	4. Tindakan Khusus 2
1	Rekonstruksi Ala Nasi	Per Tindakan	10.986.328	7.324.219	18.310.547
2	Ritidectomy	Per Tindakan	10.986.328	7.324.219	18.310.547
3	Costal Graft	Per Tindakan	10.986.328	7.324.219	18.310.547
4	Open Septorhinoplasty	Per Tindakan	11.206.055	7.470.703	18.676.758
5	Otoplasti pada Mikrotia	Per Tindakan	11.206.055	7.470.703	18.676.758
6	Reduksi Terbuka Fraktur Maksila	Per Tindakan	11.206.055	7.470.703	18.676.758
7	Rekonstruksi Fraktur Palatum Durum	Per Tindakan	11.206.055	7.470.703	18.676.758
8	Rinoplasti Augmentasi	Per Tindakan	11.206.055	7.470.703	18.676.758
9	Ekstirpasi & Rekonstruksi Silikonoma	Per Tindakan	11.425.781	7.617.188	19.042.969
10	Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 2	Per Tindakan	11.645.508	7.763.672	19.409.180
11	Reduksi Terbuka Fraktur Malar dan Zigoma	Per Tindakan	12.084.961	8.056.641	20.141.602
12	Reduksi Terbuka Fraktur Mandibula	Per Tindakan	12.084.961	8.056.641	20.141.602
13	Rekonstruksi Fraktur Sympisis Mandibula	Per Tindakan	12.084.961	8.056.641	20.141.602
14	Rinoplasti Revisi	Per Tindakan	12.084.961	8.056.641	20.141.602
15	Fistulektomi Nasolabial/ Nasofaringeal/ Oronasal	Per Tindakan	12.304.688	8.203.125	20.507.813
16	Reseksi Hidung	Per Tindakan	12.304.688	8.203.125	20.507.813
17	Augmentasi Mental	Per Tindakan	12.963.867	8.642.578	21.606.445
18	Aurikulopasti Rekontruksi	Per Tindakan	12.963.867	8.642.578	21.606.445
19	Rekonstruksi Fraktur Condylus	Per Tindakan	12.963.867	8.642.578	21.606.445
20	Rekonstruksi Fraktur Ramus Mandibula	Per Tindakan	12.963.867	8.642.578	21.606.445
21	Rekonstruksi Fraktur Zygoma	Per Tindakan	12.963.867	8.642.578	21.606.445
L. MAKSILOFASIAL-PLASTIK REKONSTRUKSI
22	Rinoplasti Rekonstruksi	Per Tindakan	12.963.867	8.642.578	21.606.445
23	Faringoplasti	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
24	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 3	Per Tindakan	13.842.773	9.228.516	23.071.289
25	Dakriosistorinostomi (DCR)	Per Tindakan	14.501.953	9.667.969	24.169.922
26	Rekonstruksi Fraktur Orbita/Blow Out	Per Tindakan	14.721.680	9.814.453	24.536.133
27	Rekonstruksi Tripod Fraktur	Per Tindakan	14.941.406	9.960.938	24.902.344
28	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 2	Per Tindakan	18.676.758	12.451.172	31.127.930
29	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 1	Per Tindakan	19.555.664	13.037.109	32.592.773
30	Rekonstruksi Panfacial Fraktur	Per Tindakan	20.434.570	13.623.047	34.057.617

2).Untuk VIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA LAYANAN (Rp)	TARIF (Rp)
1	2	3	4	5	6
A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1	Konsultasi	Per Kunjungan	90.000	60.000	150.000
2	Konsultasi Gawat Darurat	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
3	Angkat Jahitan Operasi (<6)	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
4	Angkat Jahitan Operasi (>6)	Per Tindakan	232.031	154.688	386.719
5	Angkat NGT	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
6	Angkat Tampon Hidung Anterior Unilateral	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
7	Angkat Tampon Hidung Anterior Bilateral	Per Tindakan	400.781	267.188	667.969
8	Angkat Tampon Hidung Posterior	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
9	Apus hidung	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
10	Apus telinga	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
11	Apus Tenggorokan	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
12	Canalith Repositional Therapy (CRT)	Per Tindakan	379.688	253.125	632.813
13	Closed Reduction of TMJ Dislocation	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
14	Cuci Kanul Trakeostomi pada Mucous Plug	Per Tindakan	379.688	253.125	632.813
15	Cuci Luka (Operasi Hidung / Telinga)	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
16	Ekstraksi / Irigasi Serumen unilateral	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
17	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan bilateral	Per Tindakan	358.594	239.063	597.656
18	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan penyulit Unilateral	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
19	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan penyulit Bilateral	Per Tindakan	464.063	309.375	773.438
20	Ekstraksi Benda Asing Faring dengan Endoskopi	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
21	Ekstraksi Benda Asing Hidung	Per Tindakan	274.219	182.813	457.031
22	Ekstraksi Benda Asing Hidung dengan Penyulit	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
23	Ekstraksi Benda Asing Mulut	Per Tindakan	274.219	182.813	457.031
24	Ekstraksi Benda Asing Telinga	Per Tindakan	232.031	154.688	386.719
25	Ekstraksi Benda Asing Telinga dengan Penyulit	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
26	Ekstraksi Benda Asing Tonsil-Faring	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
27	Endoskopi Telinga	Per Tindakan	379.688	253.125	632.813
28	Flexible Endoscopic Evaluation Of Swallowing (FEES)	Per Tindakan	970.313	646.875	1.617.188
29	Ganti NGT	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
30	Ganti Verban / Drain	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
31	Immunotherapy	Per Tindakan	632.813	421.875	1.054.688
32	Irigasi Hidung	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
33	Irigasi Sinus Unilateral	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
34	Irigasi Sinus Bilateral	Per Tindakan	590.625	393.750	984.375
35	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah Unilateral	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
36	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah Bilateral	Per Tindakan	569.531	379.688	949.219
37	Kaustik Faring	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
38	Kaustik Hidung Epistaksis	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
39	Kemoterapi	Per Tindakan	907.031	604.688	1.511.719
40	Mikroskopi Telinga Luar Unilateral	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
41	Mikroskopi Telinga Luar Bilateral	Per Tindakan	358.594	239.063	597.656
42	Mikroskopi Telinga Tengah Unilateral	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
43	Mikroskopi Telinga Tengah Bilateral	Per Tindakan	358.594	239.063	597.656
44	Muller's Manuever	Per Tindakan	379.688	253.125	632.813
45	Nasoendoskopi	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
46	Nasoendoskopi Fleksibel	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
47	Nasofaringoskopi Rigid / Fleksibel	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
48	Pasang NGT	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
49	Pasang NGT dengan Endoskopi	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
50	Pasang Tampon Anterior Hidung Unilateral	Per Tindakan	379.688	253.125	632.813
51	Pasang Tampon Anterior Hidung Bilateral	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
52	Pasang Tampon Posterior Hidung	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
53	Pasang Tampon Telinga Unilateral	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
54	Pasang Tampon Telinga Bilateral	Per Tindakan	253.125	168.750	421.875
55	Patch Test (Telinga) Unilateral	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
56	Patch Test (Telinga) Bilateral	Per Tindakan	611.719	407.813	1.019.531
57	Penutupan Stoma Trakeostomi	Per Tindakan	379.688	253.125	632.813
58	Rinolaringoskopi Fleksibel / Telelaringoskopi Rigid	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
59	Skin Prick Test	Per Tindakan	442.969	295.313	738.281
60	Terapi Target	Per Tindakan	759.375	506.250	1.265.625
61	Tes Berbisik / Suara	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
62	Tes Dix Halpike dengan Frenzel	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
63	Tes Fungsi N. VII	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
64	Tes Fungsi Penghidu	Per Tindakan	358.594	239.063	597.656
65	Tes Keseimbangan Sederhana	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
66	Tes Penala / Garpu Tala	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
B. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1	Angkat Kanul Trakeostomi / Dekanulasi	Per Tindakan	632.813	421.875	1.054.688
2	Antrostomi	Per Tindakan	738.281	492.188	1.230.469
3	Biopsi Faring (Nasofaring / Orofaring / Hipofaring)	Per Tindakan	738.281	492.188	1.230.469
4	Biopsi Hidung	Per Tindakan	738.281	492.188	1.230.469
5	Biopsi Laring Per Endoskopik	Per Tindakan	949.219	632.813	1.582.031
6	Biopsi Oral Cavity	Per Tindakan	738.281	492.188	1.230.469
7	Biopsi Sinus Paranasalis	Per Tindakan	738.281	492.188	1.230.469
8	Biopsi Telinga Luar	Per Tindakan	738.281	492.188	1.230.469
9	Biopsi Telinga Tengah & Dalam	Per Tindakan	738.281	492.188	1.230.469
10	Eksisi Lesi Hidung Lainnya (Sinekia, Pelebaran Ostium)	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
11	Eksisi Uvula	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
12	Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna Unilateral	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
13	Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna Bilateral	Per Tindakan	843.750	562.500	1.406.250
14	Ekstraksi Massa / Polip Intranasal Unilateral	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
15	Ekstraksi Massa / Polip Intranasal Bilateral	Per Tindakan	1.054.688	703.125	1.757.813
16	Ganti Kanul Trakeostomi / Rekanulasi	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
17	Ganti Voice Prosthesis	Per Tindakan	1.089.844	726.563	1.816.406
18	Hecting Laserasi Palatum	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
19	Injeksi Intra Timpani Unilateral	Per Tindakan	1.089.844	726.563	1.816.406
20	Injeksi Intra Timpani Bilateral	Per Tindakan	1.371.094	914.063	2.285.156
21	Insisi Abses Peritonsil	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
22	Insisi Abses Preaurikular	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
23	Insisi Abses Retroaurikular	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
24	Insisi Abses Wajah, Submandibula, Angina Ludovici	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
25	Insisi Hidung, Insisi Septum Hidung	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
26	Insisi Pseudokista / Hematoma Aurikula	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
27	Insisi Pseudokista / Hematoma Aurikula dengan kompresi	Per Tindakan	808.594	539.063	1.347.656
28	Insisi Uvula	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
29	Jahit Laserasi Bibir	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
30	Jahit Laserasi Mulut	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
31	Jahit Luka Hidung	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
32	Jahit Luka Telinga Luar	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
33	Krikotirotomi	Per Tindakan	1.195.313	796.875	1.992.188
34	Kuretase Granulasi Telinga Unilateral	Per Tindakan	738.281	492.188	1.230.469
35	Kuretase Granulasi Telinga Bilateral	Per Tindakan	984.375	656.250	1.640.625
36	Miringoplasti Lemak / Patch Miringoplasty Unilateral	Per Tindakan	1.089.844	726.563	1.816.406
37	Miringoplasti Lemak / Patch Miringoplasty Bilateral	Per Tindakan	1.371.094	914.063	2.285.156
38	Miringotomi / Aspirasi Telinga Tengah Unilateral	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
39	Miringotomi / Aspirasi Telinga Tengah Bilateral	Per Tindakan	1.054.688	703.125	1.757.813
40	Pelepasan Pipa Ventilasi (Grommet) Unilateral	Per Tindakan	738.281	492.188	1.230.469
41	Pelepasan Pipa Ventilasi (Grommet) Bilateral	Per Tindakan	984.375	656.250	1.640.625
42	Pemasangan Pipa Ventilasi (Grommet) Unilateral	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
43	Pemasangan Pipa Ventilasi (Grommet) Bilateral	Per Tindakan	1.054.688	703.125	1.757.813
44	Punksi abses	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
45	Reduksi Tertutup Fraktur Os Nasal	Per Tindakan	773.438	515.625	1.289.063
46	Revisi Sinekia Hidung	Per Tindakan	738.281	492.188	1.230.469
47	Tindik Telinga	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
C. TINDAKAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
1	ABLB	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
2	Aided ASSR	Per Tindakan	653.906	435.938	1.089.844
3	Aided Audiometry	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
4	ASSR	Per Tindakan	632.813	421.875	1.054.688
5	Audiometri Nada Murni	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
6	Audiometri Tes Gliserol	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
7	Audiometri Tutur (Speech Audiometry)	Per Tindakan	358.594	239.063	597.656
8	Audiometri Tutur dalam Bising	Per Tindakan	548.438	365.625	914.063
9	Auditory Cortical Testing (ACR)	Per Tindakan	632.813	421.875	1.054.688
10	Behavioral Observation Audiometry (BOA)	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
11	BERA	Per Tindakan	632.813	421.875	1.054.688
12	Conditioned Orientation Reflex (COR)	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
13	Conditioned Play Audiometry (CPA)	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
14	eABR	Per Tindakan	632.813	421.875	1.054.688
15	Electrocochleography (ECoG)	Per Tindakan	632.813	421.875	1.054.688
16	Electronystagmography	Per Tindakan	653.906	435.938	1.089.844
17	Eustachian Tube Fuction Test	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
18	Fitting Alat Bantu Dengar	Per Tindakan	548.438	365.625	914.063
19	Mapping Koklear Implan	Per Tindakan	590.625	393.750	984.375
20	NRT	Per Tindakan	611.719	407.813	1.019.531
21	Oto-Acoustic Emission (OAE)	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
22	P300	Per Tindakan	653.906	435.938	1.089.844
23	Refleks Stapedius Ipsilateral / Kontralateral	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
24	Rhinomanometry	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
25	SISI	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
26	Timpanometri	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
27	Tone Decay	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
28	VEMP	Per Tindakan	632.813	421.875	1.054.688
29	VHIT	Per Tindakan	632.813	421.875	1.054.688
30	Visual Reinforcement Audiometry (VRA)	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
D. RAWAT INAP
1	Visite		90.000	60.000	150.000
E. LARING FARING
	1. Tindakan Sedang
1	Penggantian Nasogastric Tube (NGT)	Per Tindakan	2.812.500	1.875.000	4.687.500
2	Pembersihan Kanul Trakeostomi	Per Tindakan	2.812.500	1.875.000	4.687.500
3	Pengangkatan Kanul Trakeostomi	Per Tindakan	2.988.281	1.992.188	4.980.469
4	Hecting Laserasi Faring	Per Tindakan	3.339.844	2.226.563	5.566.406
5	Hecting Laserasi Lidah	Per Tindakan	3.339.844	2.226.563	5.566.406
6	Hecting Laserasi Palatum	Per Tindakan	3.339.844	2.226.563	5.566.406
7	Penggantian Kanul Trakeostomi	Per Tindakan	3.339.844	2.226.563	5.566.406
8	Ekstraksi Benda Asing Faring	Per Tindakan	3.691.406	2.460.938	6.152.344
9	Ekstraksi Benda Asing Mulut	Per Tindakan	3.691.406	2.460.938	6.152.344
10	Insisi Palatum	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
11	Insisi Uvula	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
12	Eksisi Tag Tonsil	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
13	Eksisi Uvula	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
14	Ekstraksi Benda Asing Tonsil / Adenoid dengan Insisi	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
	2. Tindakan Besar
1	Frenektomi Lingual	Per Tindakan	5.976.563	3.984.375	9.960.938
2	Insisi Drainase Kelenjar Liur	Per Tindakan	5.976.563	3.984.375	9.960.938
3	Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi & Adenoidektomi	Per Tindakan	5.976.563	3.984.375	9.960.938
4	Adenoidektomi	Per Tindakan	5.976.563	3.984.375	9.960.938
5	Penutupan Fistel Mulut	Per Tindakan	5.976.563	3.984.375	9.960.938
6	Laringoskopi Direct	Per Tindakan	5.976.563	3.984.375	9.960.938
7	Sleep Endoscopy	Per Tindakan	5.976.563	3.984.375	9.960.938
8	Eksisi Lesi di Faring	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
9	Eksisi Lesi di Tonsil dan Adenoid	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
10	Marsupialisasi Kista Kelenjar Liur	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
11	Tonsilektomi	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
12	Sialendoskopi Diagnostik	Per Tindakan	6.503.906	4.335.938	10.839.844
13	Trakeostomi Permanen	Per Tindakan	6.503.906	4.335.938	10.839.844
14	Tonsilektomi dengan Adenoidektomi	Per Tindakan	6.679.688	4.453.125	11.132.813
	3. Tindakan Khusus 1
1	Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi	Per Tindakan	6.855.469	4.570.313	11.425.781
2	Trakeostomi Temporer	Per Tindakan	7.382.813	4.921.875	12.304.688
3	Insisi Drainase Abses Wajah / Submandibula / Angina Ludovici	Per Tindakan	7.558.594	5.039.063	12.597.656
4	Eksisi Tonsil Lingual	Per Tindakan	7.558.594	5.039.063	12.597.656
5	Ekstraksi Benda Asing Laring	Per Tindakan	7.558.594	5.039.063	12.597.656
6	Revisi Trakeostomi	Per Tindakan	7.558.594	5.039.063	12.597.656
7	Eksisi Lesi Laring (Papiloma, Nodul)	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
8	Insisi Drainase Abses Tonsil/Peritonsil/Parafaring/Retrofaring	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
9	Marsupialisasi Kista Laring	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
10	Radiofrekuensi Dasar Lidah	Per Tindakan	8.085.938	5.390.625	13.476.563
11	Eksplorasi Abses Multipel	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
12	Pemasangan T-Tube / Ganti T Stent	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
13	Penutupan Fistel Celah Brakial	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
14	Penutupan Fistel Faring	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
15	Sialolithektomi	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
16	Laringofisure	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
	4. Tindakan Khusus 2
1	Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
2	Injeksi Laring	Per Tindakan	9.140.625	6.093.750	15.234.375
3	Hecting Laserasi Laring	Per Tindakan	9.492.188	6.328.125	15.820.313
4	Laser Laryngeal Surgery	Per Tindakan	9.492.188	6.328.125	15.820.313
5	Miotomi Krikofaring	Per Tindakan	9.492.188	6.328.125	15.820.313
6	Penggantian Stent Laring / Trakea	Per Tindakan	9.843.750	6.562.500	16.406.250
7	Divertikulektomi Faring	Per Tindakan	10.195.313	6.796.875	16.992.188
8	Aritenoidektomi	Per Tindakan	10.195.313	6.796.875	16.992.188
9	Hemikordektomi	Per Tindakan	10.195.313	6.796.875	16.992.188
10	Repair Stenosis Subglotis/Trakea	Per Tindakan	10.195.313	6.796.875	16.992.188
11	Genioglossus Advancement	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
12	Kordektomi	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
13	Lisis Penyempitan Trakea / Laring	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
14	Supraglotoplasty	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
15	Trakeostomi dengan Penyulit	Per Tindakan	10.722.656	7.148.438	17.871.094
16	Reparasi Fraktur Laring	Per Tindakan	12.128.906	8.085.938	20.214.844
17	Rekonstruksi Trakea dan Konstruksi Laring	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
18	Rekonstruksi Trauma Leher	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
F. OTOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Tindik Telinga	Per Tindakan	2.988.281	1.992.188	4.980.469
2	Ekstraksi Benda Asing Telinga	Per Tindakan	3.339.844	2.226.563	5.566.406
3	Hecting Laserasi Telinga Luar	Per Tindakan	3.515.625	2.343.750	5.859.375
4	Biopsi Liang Telinga	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
5	Eksisi Fistel / Abses Preauricular	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
6	Insisi dan Drainage Abses Preaurikular	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
7	Insisi Drainase Abses Retroaurikular / Mastoid	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
8	Insisi Drainase Liang Telinga	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
9	Eksisi Lesi Liang Telinga	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
10	Insisi dan Kompresi Pseudokista / Hematoma Aurikula	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
11	Kuretase Jaringan Granulasi CAE	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
	2. Tindakan Besar
1	Pelepasan Grommet	Per Tindakan	5.976.563	3.984.375	9.960.938
2	Miringotomi	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
3	Pemasangan Grommet	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
4	Injeksi Telinga Dalam	Per Tindakan	6.679.688	4.453.125	11.132.813
	3. Tindakan Khusus 1
1	Mastoidektomi sederhana	Per Tindakan	7.734.375	5.156.250	12.890.625
2	Biopsi telinga tengah dan dalam	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
3	Eksisi lesi telinga tengah	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
4	Eksisi Neoplasma Telinga	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
5	Timpanoplasti tipe I/Miringoplasti	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
	4. Tindakan Khusus 2
1	Kanaloplasti/Meatoplasty	Per Tindakan	9.140.625	6.093.750	15.234.375
2	Obliterasi mastoid/penutupan fistel mastoid	Per Tindakan	9.140.625	6.093.750	15.234.375
3	Eksisi Luas Liang Telinga	Per Tindakan	9.843.750	6.562.500	16.406.250
4	Operasi Tuba Eustachius	Per Tindakan	9.843.750	6.562.500	16.406.250
5	Atikotomi	Per Tindakan	10.195.313	6.796.875	16.992.188
6	Mastoidektomi Revisi	Per Tindakan	10.898.438	7.265.625	18.164.063
7	Atticoantrostomi / Mastoidektomi Modifikasi	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
8	Dekompresi Saraf Fasialis	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
9	Fenestrasi Telinga Dalam	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
10	Implan Koklea	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
11	Mastoidektomi Radikal	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
12	Ossiculoplasty	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
13	Ossiculoplasty Tahap II	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
14	Pemasangan Bone Anchored Hearing Aid (BAHA)	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
15	Reparasi Oval/Round Window	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
16	Revisi Fenestrasi Telinga Dalam	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
17	Shunt Endolimfatik	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
18	Stapedektomi	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
19	Timpanoplasti Tipe II	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
20	Timpanoplasti Tipe III	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
21	Stapedektomi Revisi	Per Tindakan	11.953.125	7.968.750	19.921.875
22	Timpanoplasti Revisi	Per Tindakan	11.953.125	7.968.750	19.921.875
23	Decompression Endolympatic Sac Exposure	Per Tindakan	12.304.688	8.203.125	20.507.813
24	Timpanoplasti Tipe IV	Per Tindakan	12.304.688	8.203.125	20.507.813
25	Labirintectomy Transmastoid	Per Tindakan	12.656.250	8.437.500	21.093.750
26	Timpanoplasti Tipe V	Per Tindakan	12.656.250	8.437.500	21.093.750
27	Anastomosis Saraf Asesorius-fasialis	Per Tindakan	13.359.375	8.906.250	22.265.625
28	Anastomosis Saraf Hipoglosus-fasialis	Per Tindakan	13.359.375	8.906.250	22.265.625
G. RINOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Pengangkatan Tampon Hidung	Per Tindakan	3.164.063	2.109.375	5.273.438
2	Ekstraksi Benda Asing Hidung	Per Tindakan	3.164.063	2.109.375	5.273.438
3	Penggantian Tampon Hidung	Per Tindakan	3.515.625	2.343.750	5.859.375
4	Insisi Abses Hidung / Septum	Per Tindakan	3.691.406	2.460.938	6.152.344
5	Kontrol Epistaksis dengan Tampon Anterior	Per Tindakan	3.691.406	2.460.938	6.152.344
6	Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon	Per Tindakan	4.570.313	3.046.875	7.617.188
7	Biopsi Lesi Jinak Sinonasal dengan Endoskopi	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
8	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
9	Kontrol Epistaksis dengan Tampon Posterior	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
10	Irigasi Sinus	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
11	DAWO / SAWO	Per Tindakan	5.097.656	3.398.438	8.496.094
12	Eksisi Lesi Hidung	Per Tindakan	5.097.656	3.398.438	8.496.094
13	Penutupan Fistel Hidung	Per Tindakan	5.097.656	3.398.438	8.496.094
	2. Tindakan Besar
1	Caldwell Luc	Per Tindakan	5.273.438	3.515.625	8.789.063
2	Konkotomi	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
3	Polipektomi Nasal	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
4	Reduksi Konka dengan Kauter / RDF	Per Tindakan	6.152.344	4.101.563	10.253.906
5	Revisi Sinekia Hidung	Per Tindakan	6.679.688	4.453.125	11.132.813
6	Reduksi Fraktur Nasal Tertutup	Per Tindakan	6.679.688	4.453.125	11.132.813
	3. Tindakan Khusus 1
1	Antrotomi Intranasal (FESS)	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
2	Penutupan Fistel Sinus	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
	4. Tindakan Khusus 2
1	Repair Atresia Koana	Per Tindakan	9.492.188	6.328.125	15.820.313
2	Dilatasi Duktus Frontonasal	Per Tindakan	10.019.531	6.679.688	16.699.219
3	Etmoidektomi (FESS)	Per Tindakan	10.195.313	6.796.875	16.992.188
4	Ganglionektomi Sfenopalatina	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
5	Kontrol Epistaksis dengan Eksisi Mukosa Hidung dan Graft kulit ke Septum & Dinding Lateral Hidung	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
6	Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Etmoid / Sfenopalatina	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
7	Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Maksilaris Transantral	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
8	Septoplasti dengan Endoskopi	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
9	Sfenoidektomi (FESS)	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
10	Sinusektomi Sinus Frontal (FESS)	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
11	Neurektomi Posterior	Per Tindakan	12.304.688	8.203.125	20.507.813
12	Dakriosistorinostomi (DCR)	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
13	Dekompresi Saraf Optikus	Per Tindakan	13.359.375	8.906.250	22.265.625
14	Reparasi Fistel Kebocoran LCS	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
15	Biopsi Kelenjar Hipofisis Transsfenoid	Per Tindakan	14.238.281	9.492.188	23.730.469
16	Reparasi Kebocoran LCS dengan Graft Abdomen	Per Tindakan	14.238.281	9.492.188	23.730.469
17	Eksisi Parsial Kelenjar Hipofisis Transsfenoid	Per Tindakan	14.941.406	9.960.938	24.902.344
18	Eksisi Total Kelenjar Hipofisis Transsfenoid	Per Tindakan	15.292.969	10.195.313	25.488.281
H. BRONKOESOFAGOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Esofageal Manometri	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
	2. Tindakan Besar
1	Trakeoskopi melalui Stoma Trakea	Per Tindakan	4.980.469	3.320.313	8.300.781
	3. Tindakan Khusus 1
1	Intubasi dengan Bronkoskopi Fleksibel	Per Tindakan	7.382.813	4.921.875	12.304.688
2	Esofagoskopi	Per Tindakan	7.382.813	4.921.875	12.304.688
3	Cuci Trakea dan Bronkus	Per Tindakan	7.558.594	5.039.063	12.597.656
4	Injeksi Obat Teurapetik ke Trakea	Per Tindakan	7.734.375	5.156.250	12.890.625
5	Ekstraksi Benda Asing Esofagus	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
6	Insisi Web Esofagus	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
	4. Tindakan Khusus 2
1	Dilatasi Esofagus	Per Tindakan	9.316.406	6.210.938	15.527.344
2	Bronkoskopi Fiber Optik	Per Tindakan	9.492.188	6.328.125	15.820.313
3	Bronkoskopi melalui Stoma	Per Tindakan	9.492.188	6.328.125	15.820.313
4	Ekstraksi Benda Asing Trakea	Per Tindakan	9.492.188	6.328.125	15.820.313
5	Reparasi Striktur Esofagus	Per Tindakan	10.195.313	6.796.875	16.992.188
6	Bronkoskopi	Per Tindakan	11.074.219	7.382.813	18.457.031
7	Eksisi Divertikulum Esofagus	Per Tindakan	11.777.344	7.851.563	19.628.906
8	Tindakan Esofagus Kompleks (Eksisi, Varises)	Per Tindakan	13.359.375	8.906.250	22.265.625
9	Ekstraksi Benda Asing Bronkus	Per Tindakan	13.710.938	9.140.625	22.851.563
I. ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER
	1. Tindakan Sedang
1	Biopsi Neoplasma Bibir	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
2	Biopsi Neoplasma Cavum Nasi	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
3	Biopsi Neoplasma Lidah	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
4	Biopsi Neoplasma Rongga Mulut	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
5	Biopsi Neoplasma Nasofaring	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
6	Biopsi Neoplasma Palatum Durum	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
7	Biopsi Neoplasma Uvula dan Palatum Mole	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
8	Biopsi Tonsil dan Adenoid	Per Tindakan	4.746.094	3.164.063	7.910.156
9	Biopsi Kelenjar Liur	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
10	Biopsi Neoplasma Basis Lidah	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
	2. Tindakan Besar
1	Rhinotomi Lateral	Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
2	Biopsi Neoplasma Hipofaring	Per Tindakan	5.800.781	3.867.188	9.667.969
3	Hecting Laserasi Kelenjar Liur	Per Tindakan	5.976.563	3.984.375	9.960.938
4	Biopsi Neoplasma Sinonasal app Bucogingival	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
5	Biopsi Neoplasma Sinonasal dengan Endoskopi	Per Tindakan	6.503.906	4.335.938	10.839.844
6	Probing Saluran Liur	Per Tindakan	6.503.906	4.335.938	10.839.844
7	Biopsi Eksisi Rongga Mulut	Per Tindakan	6.679.688	4.453.125	11.132.813
8	Eksisi Lesi Neoplasma Palatum Durum	Per Tindakan	6.679.688	4.453.125	11.132.813
J. ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER
	1. Tindakan Khusus 1
1	Biopsi Neoplasma Bronkus dengan Endoskopi	Per Tindakan	6.855.469	4.570.313	11.425.781
2	Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Fleksibel	Per Tindakan	6.855.469	4.570.313	11.425.781
3	Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Rigid	Per Tindakan	6.855.469	4.570.313	11.425.781
4	Eksisi Kulit Luas	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
5	Eksisi Duktus Tiroglosus	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
6	Maksilektomi Medial	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
7	Maksilektomi Terbatas	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
8	Biopsi Neoplasma Laring dengan Endoskopi	Per Tindakan	7.207.031	4.804.688	12.011.719
9	Sfenoidektomi Eksternal	Per Tindakan	7.558.594	5.039.063	12.597.656
10	Protesis Suara	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
11	Biopsi Terbuka Laring atau Trakea	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
12	Eksisi Tiroid Lingual	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
13	Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Parsial	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
14	Penutupan Fistel Trakea	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
15	Trepanasi Sinus Frontalis	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
16	Ligasi Pembuluh Darah Tiroid	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
17	Etmoidektomi Eksternal	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
18	Midfasial Degloving	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
19	Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Total	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
20	Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Parsial	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
21	Parotidektomi Parsial	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
22	Lobektomi	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
	2. Tindakan Khusus 2
1	Frontal Sinusotomi	Per Tindakan	8.964.844	5.976.563	14.941.406
2	Frontoetmoidektomi Eksternal	Per Tindakan	8.964.844	5.976.563	14.941.406
3	Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Total	Per Tindakan	8.964.844	5.976.563	14.941.406
4	Maksilektomi Parsial	Per Tindakan	8.964.844	5.976.563	14.941.406
5	Parotidektomi Superfisial	Per Tindakan	8.964.844	5.976.563	14.941.406
6	Ligasi Arteri Karotis Eksterna	Per Tindakan	9.140.625	6.093.750	15.234.375
7	Penutupan Fistel Laring	Per Tindakan	9.492.188	6.328.125	15.820.313
8	Biopsi Neoplasma Trakea dengan Endoskopi	Per Tindakan	9.843.750	6.562.500	16.406.250
9	Ekstirpasi Kista Brakial	Per Tindakan	9.843.750	6.562.500	16.406.250
10	Faringotomi	Per Tindakan	9.843.750	6.562.500	16.406.250
11	Glosektomi Parsial / Hemiglosektomi	Per Tindakan	9.843.750	6.562.500	16.406.250
13	Tiroidektomi Total	Per Tindakan	10.019.531	6.679.688	16.699.219
14	Ekstirpasi Massa Sinonasal dengan Pendekatan Endoskopi	Per Tindakan	10.195.313	6.796.875	16.992.188
15	Eksisi Luas Neoplasma Palatum Durum	Per Tindakan	10.195.313	6.796.875	16.992.188
16	Nasofaringektomi	Per Tindakan	10.195.313	6.796.875	16.992.188
17	Reparasi Fistel Esofagus	Per Tindakan	10.195.313	6.796.875	16.992.188
18	Paratiroidektomi Total	Per Tindakan	10.371.094	6.914.063	17.285.156
19	Eksisi Lesi Trakea	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
20	Epiglotiktomi	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
21	Esofagostomi	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
22	Esofagostomi Servikal	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
23	Mandibulektomi Parsial	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
24	Revisi Laringostomi / Repair Stoma	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
25	Glosektomi Radikal	Per Tindakan	10.898.438	7.265.625	18.164.063
26	Mandibulektomi Total	Per Tindakan	10.898.438	7.265.625	18.164.063
27	Diseksi Leher Selektif	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
28	Eksisi Neoplasma Laring dengan Laser	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
29	Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
30	Faringektomi	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
31	Diseksi Leher Radikal Modifikasi	Per Tindakan	11.601.563	7.734.375	19.335.938
32	Glosektomi Total	Per Tindakan	11.601.563	7.734.375	19.335.938
33	Esofagotomi 1/3 Proksimal	Per Tindakan	11.777.344	7.851.563	19.628.906
34	Fistulasasi Trakeoesofagus	Per Tindakan	11.777.344	7.851.563	19.628.906
35	Diseksi Leher Radikal	Per Tindakan	11.953.125	7.968.750	19.921.875
36	Endoskopi Nasofaringektomi	Per Tindakan	12.128.906	8.085.938	20.214.844
37	Reseksi Esofagus	Per Tindakan	12.128.906	8.085.938	20.214.844
38	Maksilektomi Total	Per Tindakan	12.480.469	8.320.313	20.800.781
39	Hemilaringektomi	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
40	Laringektomi Parsial	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
41	Anastomosis Saraf Asesorius-hipoglosus	Per Tindakan	13.359.375	8.906.250	22.265.625
42	Laringektomi Total	Per Tindakan	13.535.156	9.023.438	22.558.594
43	Laringektomi Radikal	Per Tindakan	15.468.750	10.312.500	25.781.250
44	Maksilektomi Radikal	Per Tindakan	16.875.000	11.250.000	28.125.000
K. MAKSILOFASIAL-PLASTIK REKONSTRUKSI
	1. Tindakan Sedang
1	Hecting Laserasi Bibir	Per Tindakan	3.515.625	2.343.750	5.859.375
2	Hecting Laserasi Mulut	Per Tindakan	3.515.625	2.343.750	5.859.375
3	Hecting Laserasi Hidung	Per Tindakan	3.691.406	2.460.938	6.152.344
4	Buka Arch Bar	Per Tindakan	4.394.531	2.929.688	7.324.219
5	Pemasangan Arch Bar	Per Tindakan	4.570.313	3.046.875	7.617.188
6	Pengangkatan Alat Fiksasi Mandibula	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
7	Pengangkatan Alat Terapeutik di Kepala Leher	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
8	Revisi Arch Bar	Per Tindakan	5.097.656	3.398.438	8.496.094
	2. Tindakan Besar
1	Hecting Luka Kepala Leher	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
2	Frenektomi Labial	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
	3. Tindakan Khusus 1
1	Insersi Implan Sintetik di Tulang Wajah	Per Tindakan	6.855.469	4.570.313	11.425.781
2	Conchal Graft	Per Tindakan	6.855.469	4.570.313	11.425.781
3	FTSG	Per Tindakan	6.855.469	4.570.313	11.425.781
4	Full-thikness Skin graft pada Bibir dan Mulut	Per Tindakan	6.855.469	4.570.313	11.425.781
5	STSG	Per Tindakan	6.855.469	4.570.313	11.425.781
6	Implan Palatum	Per Tindakan	6.855.469	4.570.313	11.425.781
7	Submukosa Reseksi Septum (SMR)	Per Tindakan	6.855.469	4.570.313	11.425.781
8	Lokal Flap pada Wajah	Per Tindakan	6.855.469	4.570.313	11.425.781
9	Osteotomi Percutaneus	Per Tindakan	7.734.375	5.156.250	12.890.625
10	Osteotomi Paramedial	Per Tindakan	7.910.156	5.273.438	13.183.594
11	Intermaksilari Fixation	Per Tindakan	8.085.938	5.390.625	13.476.563
12	Rekonstruksi Palpebra Inferior	Per Tindakan	8.085.938	5.390.625	13.476.563
13	Rekonstruksi Palpebra Superior	Per Tindakan	8.085.938	5.390.625	13.476.563
14	Labioplasti pada Celah Bibir	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
15	Uvuloplasty	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
16	Attachment of Pedicle or Flap Graft pada Bibir & Mulut	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
17	Blefaroplasty	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
18	Osteotomi Medialis	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
19	Palatoplasti	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
20	Reduksi Faktur Nasal Terbuka	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
21	Revisi Palatoplasti pada Celah Palatum	Per Tindakan	8.261.719	5.507.813	13.769.531
22	Ekstirpasi Silikonoma	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
23	Repair Perforasi Septum Hidung	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
24	Palatoplasti pada Celah Palatum	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
25	Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 1	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
26	Rekonstruksi Daun Telinga Putus	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
27	Rekonstruksi Fraktur Rima Orbita	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
28	Rekonstruksi Malar	Per Tindakan	8.613.281	5.742.188	14.355.469
	4. Tindakan Khusus 2
1	Rekonstruksi Ala Nasi	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
2	Ritidectomy	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
3	Costal Graft	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
4	Open Septorhinoplasty	Per Tindakan	8.964.844	5.976.563	14.941.406
5	Otoplasti pada Mikrotia	Per Tindakan	8.964.844	5.976.563	14.941.406
6	Reduksi Terbuka Fraktur Maksila	Per Tindakan	8.964.844	5.976.563	14.941.406
7	Rekonstruksi Fraktur Palatum Durum	Per Tindakan	8.964.844	5.976.563	14.941.406
8	Rinoplasti Augmentasi	Per Tindakan	8.964.844	5.976.563	14.941.406
9	Ekstirpasi & Rekonstruksi Silikonoma	Per Tindakan	9.140.625	6.093.750	15.234.375
10	Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 2	Per Tindakan	9.316.406	6.210.938	15.527.344
11	Reduksi Terbuka Fraktur Malar dan Zigoma	Per Tindakan	9.667.969	6.445.313	16.113.281
12	Reduksi Terbuka Fraktur Mandibula	Per Tindakan	9.667.969	6.445.313	16.113.281
13	Rekonstruksi Fraktur Sympisis Mandibula	Per Tindakan	9.667.969	6.445.313	16.113.281
14	Rinoplasti Revisi	Per Tindakan	9.667.969	6.445.313	16.113.281
15	Fistulektomi Nasolabial/ Nasofaringeal/ Oronasal	Per Tindakan	9.843.750	6.562.500	16.406.250
16	Reseksi Hidung	Per Tindakan	9.843.750	6.562.500	16.406.250
17	Augmentasi Mental	Per Tindakan	10.371.094	6.914.063	17.285.156
18	Aurikulopasti Rekontruksi	Per Tindakan	10.371.094	6.914.063	17.285.156
19	Rekonstruksi Fraktur Condylus	Per Tindakan	10.371.094	6.914.063	17.285.156
20	Rekonstruksi Fraktur Ramus Mandibula	Per Tindakan	10.371.094	6.914.063	17.285.156
21	Rekonstruksi Fraktur Zygoma	Per Tindakan	10.371.094	6.914.063	17.285.156
L. MAKSILOFASIAL-PLASTIK REKONSTRUKSI
22	Rinoplasti Rekonstruksi	Per Tindakan	10.371.094	6.914.063	17.285.156
23	Faringoplasti	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
24	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 3	Per Tindakan	11.074.219	7.382.813	18.457.031
25	Dakriosistorinostomi (DCR)	Per Tindakan	11.601.563	7.734.375	19.335.938
26	Rekonstruksi Fraktur Orbita/Blow Out	Per Tindakan	11.777.344	7.851.563	19.628.906
27	Rekonstruksi Tripod Fraktur	Per Tindakan	11.953.125	7.968.750	19.921.875
28	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 2	Per Tindakan	14.941.406	9.960.938	24.902.344
29	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 1	Per Tindakan	15.644.531	10.429.688	26.074.219
30	Rekonstruksi Panfacial Fraktur	Per Tindakan	16.347.656	10.898.438	27.246.094

3). Untuk Kelas I

KELAS 1

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA LAYANAN (Rp)	TARIF (Rp)
1	2	3	4	5	6
A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1	Konsultasi	Per Kunjungan	90.000	60.000	150.000
2	Konsultasi Gawat Darurat	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
3	Angkat Jahitan Operasi (<6)	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
4	Angkat Jahitan Operasi (>6)	Per Tindakan	185.625	123.750	309.375
5	Angkat NGT	Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
6	Angkat Tampon Hidung Anterior Unilateral	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
7	Angkat Tampon Hidung Anterior Bilateral	Per Tindakan	320.625	213.750	534.375
8	Angkat Tampon Hidung Posterior	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
9	Apus hidung	Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
10	Apus telinga	Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
11	Apus Tenggorokan	Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
12	Canalith Repositional Therapy (CRT)	Per Tindakan	303.750	202.500	506.250
13	Closed Reduction of TMJ Dislocation	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
14	Cuci Kanul Trakeostomi pada Mucous Plug	Per Tindakan	303.750	202.500	506.250
15	Cuci Luka (Operasi Hidung / Telinga)	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
16	Ekstraksi / Irigasi Serumen unilateral	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
17	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan bilateral	Per Tindakan	286.875	191.250	478.125
18	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan penyulit Unilateral	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
19	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan penyulit Bilateral	Per Tindakan	371.250	247.500	618.750
20	Ekstraksi Benda Asing Faring dengan Endoskopi	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
21	Ekstraksi Benda Asing Hidung	Per Tindakan	219.375	146.250	365.625
22	Ekstraksi Benda Asing Hidung dengan Penyulit	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
23	Ekstraksi Benda Asing Mulut	Per Tindakan	219.375	146.250	365.625
24	Ekstraksi Benda Asing Telinga	Per Tindakan	185.625	123.750	309.375
25	Ekstraksi Benda Asing Telinga dengan Penyulit	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
26	Ekstraksi Benda Asing Tonsil-Faring	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
27	Endoskopi Telinga	Per Tindakan	303.750	202.500	506.250
28	Flexible Endoscopic Evaluation Of Swallowing (FEES)	Per Tindakan	776.250	517.500	1.293.750
29	Ganti NGT	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
30	Ganti Verban / Drain	Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
31	Immunotherapy	Per Tindakan	506.250	337.500	843.750
32	Irigasi Hidung	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
33	Irigasi Sinus Unilateral	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
34	Irigasi Sinus Bilateral	Per Tindakan	472.500	315.000	787.500
35	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah Unilateral	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
36	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah Bilateral	Per Tindakan	455.625	303.750	759.375
37	Kaustik Faring	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
38	Kaustik Hidung Epistaksis	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
39	Kemoterapi	Per Tindakan	725.625	483.750	1.209.375
40	Mikroskopi Telinga Luar Unilateral	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
41	Mikroskopi Telinga Luar Bilateral	Per Tindakan	286.875	191.250	478.125
42	Mikroskopi Telinga Tengah Unilateral	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
43	Mikroskopi Telinga Tengah Bilateral	Per Tindakan	286.875	191.250	478.125
44	Muller's Manuever	Per Tindakan	303.750	202.500	506.250
45	Nasoendoskopi	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
46	Nasoendoskopi Fleksibel	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
47	Nasofaringoskopi Rigid / Fleksibel	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
48	Pasang NGT	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
49	Pasang NGT dengan Endoskopi	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
50	Pasang Tampon Anterior Hidung Unilateral	Per Tindakan	303.750	202.500	506.250
51	Pasang Tampon Anterior Hidung Bilateral	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
52	Pasang Tampon Posterior Hidung	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
53	Pasang Tampon Telinga Unilateral	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
54	Pasang Tampon Telinga Bilateral	Per Tindakan	202.500	135.000	337.500
55	Patch Test (Telinga) Unilateral	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
56	Patch Test (Telinga) Bilateral	Per Tindakan	489.375	326.250	815.625
57	Penutupan Stoma Trakeostomi	Per Tindakan	303.750	202.500	506.250
58	Rinolaringoskopi Fleksibel / Telelaringoskopi Rigid	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
59	Skin Prick Test	Per Tindakan	354.375	236.250	590.625
60	Terapi Target	Per Tindakan	607.500	405.000	1.012.500
61	Tes Berbisik / Suara	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
62	Tes Dix Halpike dengan Frenzel	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
63	Tes Fungsi N. VII	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
64	Tes Fungsi Penghidu	Per Tindakan	286.875	191.250	478.125
65	Tes Keseimbangan Sederhana	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
66	Tes Penala / Garpu Tala	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
B. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1	Angkat Kanul Trakeostomi / Dekanulasi	Per Tindakan	506.250	337.500	843.750
2	Antrostomi	Per Tindakan	590.625	393.750	984.375
3	Biopsi Faring (Nasofaring / Orofaring / Hipofaring)	Per Tindakan	590.625	393.750	984.375
4	Biopsi Hidung	Per Tindakan	590.625	393.750	984.375
5	Biopsi Laring Per Endoskopik	Per Tindakan	759.375	506.250	1.265.625
6	Biopsi Oral Cavity	Per Tindakan	590.625	393.750	984.375
7	Biopsi Sinus Paranasalis	Per Tindakan	590.625	393.750	984.375
8	Biopsi Telinga Luar	Per Tindakan	590.625	393.750	984.375
9	Biopsi Telinga Tengah & Dalam	Per Tindakan	590.625	393.750	984.375
10	Eksisi Lesi Hidung Lainnya (Sinekia, Pelebaran Ostium)	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
11	Eksisi Uvula	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
12	Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna Unilateral	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
13	Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna Bilateral	Per Tindakan	675.000	450.000	1.125.000
14	Ekstraksi Massa / Polip Intranasal Unilateral	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
15	Ekstraksi Massa / Polip Intranasal Bilateral	Per Tindakan	843.750	562.500	1.406.250
16	Ganti Kanul Trakeostomi / Rekanulasi	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
17	Ganti Voice Prosthesis	Per Tindakan	871.875	581.250	1.453.125
18	Hecting Laserasi Palatum	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
19	Injeksi Intra Timpani Unilateral	Per Tindakan	871.875	581.250	1.453.125
20	Injeksi Intra Timpani Bilateral	Per Tindakan	1.096.875	731.250	1.828.125
21	Insisi Abses Peritonsil	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
22	Insisi Abses Preaurikular	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
23	Insisi Abses Retroaurikular	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
24	Insisi Abses Wajah, Submandibula, Angina Ludovici	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
25	Insisi Hidung, Insisi Septum Hidung	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
26	Insisi Pseudokista / Hematoma Aurikula	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
27	Insisi Pseudokista / Hematoma Aurikula dengan kompresi	Per Tindakan	646.875	431.250	1.078.125
28	Insisi Uvula	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
29	Jahit Laserasi Bibir	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
30	Jahit Laserasi Mulut	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
31	Jahit Luka Hidung	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
32	Jahit Luka Telinga Luar	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
33	Krikotirotomi	Per Tindakan	956.250	637.500	1.593.750
34	Kuretase Granulasi Telinga Unilateral	Per Tindakan	590.625	393.750	984.375
35	Kuretase Granulasi Telinga Bilateral	Per Tindakan	787.500	525.000	1.312.500
36	Miringoplasti Lemak / Patch Miringoplasty Unilateral	Per Tindakan	871.875	581.250	1.453.125
37	Miringoplasti Lemak / Patch Miringoplasty Bilateral	Per Tindakan	1.096.875	731.250	1.828.125
38	Miringotomi / Aspirasi Telinga Tengah Unilateral	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
39	Miringotomi / Aspirasi Telinga Tengah Bilateral	Per Tindakan	843.750	562.500	1.406.250
40	Pelepasan Pipa Ventilasi (Grommet) Unilateral	Per Tindakan	590.625	393.750	984.375
41	Pelepasan Pipa Ventilasi (Grommet) Bilateral	Per Tindakan	787.500	525.000	1.312.500
42	Pemasangan Pipa Ventilasi (Grommet) Unilateral	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
43	Pemasangan Pipa Ventilasi (Grommet) Bilateral	Per Tindakan	843.750	562.500	1.406.250
44	Punksi abses	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
45	Reduksi Tertutup Fraktur Os Nasal	Per Tindakan	618.750	412.500	1.031.250
46	Revisi Sinekia Hidung	Per Tindakan	590.625	393.750	984.375
47	Tindik Telinga	Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
C. TINDAKAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
1	ABLB	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
2	Aided ASSR	Per Tindakan	523.125	348.750	871.875
3	Aided Audiometry	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
4	ASSR	Per Tindakan	506.250	337.500	843.750
5	Audiometri Nada Murni	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
6	Audiometri Tes Gliserol	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
7	Audiometri Tutur (Speech Audiometry)	Per Tindakan	286.875	191.250	478.125
8	Audiometri Tutur dalam Bising	Per Tindakan	438.750	292.500	731.250
9	Auditory Cortical Testing (ACR)	Per Tindakan	506.250	337.500	843.750
10	Behavioral Observation Audiometry (BOA)	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
11	BERA	Per Tindakan	506.250	337.500	843.750
12	Conditioned Orientation Reflex (COR)	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
13	Conditioned Play Audiometry (CPA)	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
14	eABR	Per Tindakan	506.250	337.500	843.750
15	Electrocochleography (ECoG)	Per Tindakan	506.250	337.500	843.750
16	Electronystagmography	Per Tindakan	523.125	348.750	871.875
17	Eustachian Tube Fuction Test	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
18	Fitting Alat Bantu Dengar	Per Tindakan	438.750	292.500	731.250
19	Mapping Koklear Implan	Per Tindakan	472.500	315.000	787.500
20	NRT	Per Tindakan	489.375	326.250	815.625
21	Oto-Acoustic Emission (OAE)	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
22	P300	Per Tindakan	523.125	348.750	871.875
23	Refleks Stapedius Ipsilateral / Kontralateral	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
24	Rhinomanometry	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
25	SISI	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
26	Timpanometri	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
27	Tone Decay	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
28	VEMP	Per Tindakan	506.250	337.500	843.750
29	VHIT	Per Tindakan	506.250	337.500	843.750
30	Visual Reinforcement Audiometry (VRA)	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
D. RAWAT INAP
1	Visite	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
E. LARING FARING
	1. Tindakan Sedang
1	Penggantian Nasogastric Tube (NGT)	Per Tindakan	2.250.000	1.500.000	3.750.000
2	Pembersihan Kanul Trakeostomi	Per Tindakan	2.250.000	1.500.000	3.750.000
3	Pengangkatan Kanul Trakeostomi	Per Tindakan	2.390.625	1.593.750	3.984.375
4	Hecting Laserasi Faring	Per Tindakan	2.671.875	1.781.250	4.453.125
5	Hecting Laserasi Lidah	Per Tindakan	2.671.875	1.781.250	4.453.125
6	Hecting Laserasi Palatum	Per Tindakan	2.671.875	1.781.250	4.453.125
7	Penggantian Kanul Trakeostomi	Per Tindakan	2.671.875	1.781.250	4.453.125
8	Ekstraksi Benda Asing Faring	Per Tindakan	2.953.125	1.968.750	4.921.875
9	Ekstraksi Benda Asing Mulut	Per Tindakan	2.953.125	1.968.750	4.921.875
10	Insisi Palatum	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
11	Insisi Uvula	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
12	Eksisi Tag Tonsil	Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
13	Eksisi Uvula	Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
14	Ekstraksi Benda Asing Tonsil / Adenoid dengan Insisi	Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
	2. Tindakan Besar
1	Frenektomi Lingual	Per Tindakan	4.781.250	3.187.500	7.968.750
2	Insisi Drainase Kelenjar Liur	Per Tindakan	4.781.250	3.187.500	7.968.750
3	Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi & Adenoidektomi	Per Tindakan	4.781.250	3.187.500	7.968.750
4	Adenoidektomi	Per Tindakan	4.781.250	3.187.500	7.968.750
5	Penutupan Fistel Mulut	Per Tindakan	4.781.250	3.187.500	7.968.750
6	Laringoskopi Direct	Per Tindakan	4.781.250	3.187.500	7.968.750
7	Sleep Endoscopy	Per Tindakan	4.781.250	3.187.500	7.968.750
8	Eksisi Lesi di Faring	Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
9	Eksisi Lesi di Tonsil dan Adenoid	Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
10	Marsupialisasi Kista Kelenjar Liur	Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
11	Tonsilektomi	Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
12	Sialendoskopi Diagnostik	Per Tindakan	5.203.125	3.468.750	8.671.875
13	Trakeostomi Permanen	Per Tindakan	5.203.125	3.468.750	8.671.875
14	Tonsilektomi dengan Adenoidektomi	Per Tindakan	5.343.750	3.562.500	8.906.250
	3. Tindakan Khusus 1
1	Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi	Per Tindakan	5.484.375	3.656.250	9.140.625
2	Trakeostomi Temporer	Per Tindakan	5.906.250	3.937.500	9.843.750
3	Insisi Drainase Abses Wajah / Submandibula / Angina Ludovici	Per Tindakan	6.046.875	4.031.250	10.078.125
4	Eksisi Tonsil Lingual	Per Tindakan	6.046.875	4.031.250	10.078.125
5	Ekstraksi Benda Asing Laring	Per Tindakan	6.046.875	4.031.250	10.078.125
6	Revisi Trakeostomi	Per Tindakan	6.046.875	4.031.250	10.078.125
7	Eksisi Lesi Laring (Papiloma, Nodul)	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
8	Insisi Drainase Abses Tonsil/Peritonsil/Parafaring/Retrofaring	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
9	Marsupialisasi Kista Laring	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
10	Radiofrekuensi Dasar Lidah	Per Tindakan	6.468.750	4.312.500	10.781.250
11	Eksplorasi Abses Multipel	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
12	Pemasangan T-Tube / Ganti T Stent	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
13	Penutupan Fistel Celah Brakial	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
14	Penutupan Fistel Faring	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
15	Sialolithektomi	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
16	Laringofisure	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
	4. Tindakan Khusus 2
1	Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
2	Injeksi Laring	Per Tindakan	7.312.500	4.875.000	12.187.500
3	Hecting Laserasi Laring	Per Tindakan	7.593.750	5.062.500	12.656.250
4	Laser Laryngeal Surgery	Per Tindakan	7.593.750	5.062.500	12.656.250
5	Miotomi Krikofaring	Per Tindakan	7.593.750	5.062.500	12.656.250
6	Penggantian Stent Laring / Trakea	Per Tindakan	7.875.000	5.250.000	13.125.000
7	Divertikulektomi Faring	Per Tindakan	8.156.250	5.437.500	13.593.750
8	Aritenoidektomi	Per Tindakan	8.156.250	5.437.500	13.593.750
9	Hemikordektomi	Per Tindakan	8.156.250	5.437.500	13.593.750
10	Repair Stenosis Subglotis/Trakea	Per Tindakan	8.156.250	5.437.500	13.593.750
11	Genioglossus Advancement	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
12	Kordektomi	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
13	Lisis Penyempitan Trakea / Laring	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
14	Supraglotoplasty	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
15	Trakeostomi dengan Penyulit	Per Tindakan	8.578.125	5.718.750	14.296.875
16	Reparasi Fraktur Laring	Per Tindakan	9.703.125	6.468.750	16.171.875
17	Rekonstruksi Trakea dan Konstruksi Laring	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
18	Rekonstruksi Trauma Leher	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
F. OTOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Tindik Telinga	Per Tindakan	2.390.625	1.593.750	3.984.375
2	Ekstraksi Benda Asing Telinga	Per Tindakan	2.671.875	1.781.250	4.453.125
3	Hecting Laserasi Telinga Luar	Per Tindakan	2.812.500	1.875.000	4.687.500
4	Biopsi Liang Telinga	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
5	Eksisi Fistel / Abses Preauricular	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
6	Insisi dan Drainage Abses Preaurikular	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
7	Insisi Drainase Abses Retroaurikular / Mastoid	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
8	Insisi Drainase Liang Telinga	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
9	Eksisi Lesi Liang Telinga	Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
10	Insisi dan Kompresi Pseudokista / Hematoma Aurikula	Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
11	Kuretase Jaringan Granulasi CAE	Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
	2. Tindakan Besar
1	Pelepasan Grommet	Per Tindakan	4.781.250	3.187.500	7.968.750
2	Miringotomi	Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
3	Pemasangan Grommet	Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
4	Injeksi Telinga Dalam	Per Tindakan	5.343.750	3.562.500	8.906.250
	3. Tindakan Khusus 1
1	Mastoidektomi sederhana	Per Tindakan	6.187.500	4.125.000	10.312.500
2	Biopsi telinga tengah dan dalam	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
3	Eksisi lesi telinga tengah	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
4	Eksisi Neoplasma Telinga	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
5	Timpanoplasti tipe I/Miringoplasti	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
	4. Tindakan Khusus 2
1	Kanaloplasti/Meatoplasty	Per Tindakan	7.312.500	4.875.000	12.187.500
2	Obliterasi mastoid/penutupan fistel mastoid	Per Tindakan	7.312.500	4.875.000	12.187.500
3	Eksisi Luas Liang Telinga	Per Tindakan	7.875.000	5.250.000	13.125.000
4	Operasi Tuba Eustachius	Per Tindakan	7.875.000	5.250.000	13.125.000
5	Atikotomi	Per Tindakan	8.156.250	5.437.500	13.593.750
6	Mastoidektomi Revisi	Per Tindakan	8.718.750	5.812.500	14.531.250
7	Atticoantrostomi / Mastoidektomi Modifikasi	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
8	Dekompresi Saraf Fasialis	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
9	Fenestrasi Telinga Dalam	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
10	Implan Koklea	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
11	Mastoidektomi Radikal	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
12	Ossiculoplasty	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
13	Ossiculoplasty Tahap II	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
14	Pemasangan Bone Anchored Hearing Aid (BAHA)	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
15	Reparasi Oval/Round Window	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
16	Revisi Fenestrasi Telinga Dalam	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
17	Shunt Endolimfatik	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
18	Stapedektomi	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
19	Timpanoplasti Tipe II	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
20	Timpanoplasti Tipe III	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
21	Stapedektomi Revisi	Per Tindakan	9.562.500	6.375.000	15.937.500
22	Timpanoplasti Revisi	Per Tindakan	9.562.500	6.375.000	15.937.500
23	Decompression Endolympatic Sac Exposure	Per Tindakan	9.843.750	6.562.500	16.406.250
24	Timpanoplasti Tipe IV	Per Tindakan	9.843.750	6.562.500	16.406.250
25	Labirintectomy Transmastoid	Per Tindakan	10.125.000	6.750.000	16.875.000
26	Timpanoplasti Tipe V	Per Tindakan	10.125.000	6.750.000	16.875.000
27	Anastomosis Saraf Asesorius-fasialis	Per Tindakan	10.687.500	7.125.000	17.812.500
28	Anastomosis Saraf Hipoglosus-fasialis	Per Tindakan	10.687.500	7.125.000	17.812.500
G. RINOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Pengangkatan Tampon Hidung	Per Tindakan	2.531.250	1.687.500	4.218.750
2	Ekstraksi Benda Asing Hidung	Per Tindakan	2.531.250	1.687.500	4.218.750
3	Penggantian Tampon Hidung	Per Tindakan	2.812.500	1.875.000	4.687.500
4	Insisi Abses Hidung / Septum	Per Tindakan	2.953.125	1.968.750	4.921.875
5	Kontrol Epistaksis dengan Tampon Anterior	Per Tindakan	2.953.125	1.968.750	4.921.875
6	Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon	Per Tindakan	3.656.250	2.437.500	6.093.750
7	Biopsi Lesi Jinak Sinonasal dengan Endoskopi	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
8	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
9	Kontrol Epistaksis dengan Tampon Posterior	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
10	Irigasi Sinus	Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
11	DAWO / SAWO	Per Tindakan	4.078.125	2.718.750	6.796.875
12	Eksisi Lesi Hidung	Per Tindakan	4.078.125	2.718.750	6.796.875
13	Penutupan Fistel Hidung	Per Tindakan	4.078.125	2.718.750	6.796.875
	2. Tindakan Besar
1	Caldwell Luc	Per Tindakan	4.218.750	2.812.500	7.031.250
2	Konkotomi	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
3	Polipektomi Nasal	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
4	Reduksi Konka dengan Kauter / RDF	Per Tindakan	4.921.875	3.281.250	8.203.125
5	Revisi Sinekia Hidung	Per Tindakan	5.343.750	3.562.500	8.906.250
6	Reduksi Fraktur Nasal Tertutup	Per Tindakan	5.343.750	3.562.500	8.906.250
	3. Tindakan Khusus 1
1	Antrotomi Intranasal (FESS)	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
2	Penutupan Fistel Sinus	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
	4. Tindakan Khusus 2
1	Repair Atresia Koana	Per Tindakan	7.593.750	5.062.500	12.656.250
2	Dilatasi Duktus Frontonasal	Per Tindakan	8.015.625	5.343.750	13.359.375
3	Etmoidektomi (FESS)	Per Tindakan	8.156.250	5.437.500	13.593.750
4	Ganglionektomi Sfenopalatina	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
5	Kontrol Epistaksis dengan Eksisi Mukosa Hidung dan Graft kulit ke Septum & Dinding Lateral Hidung	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
6	Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Etmoid / Sfenopalatina	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
7	Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Maksilaris Transantral	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
8	Septoplasti dengan Endoskopi	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
9	Sfenoidektomi (FESS)	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
10	Sinusektomi Sinus Frontal (FESS)	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
11	Neurektomi Posterior	Per Tindakan	9.843.750	6.562.500	16.406.250
12	Dakriosistorinostomi (DCR)	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
13	Dekompresi Saraf Optikus	Per Tindakan	10.687.500	7.125.000	17.812.500
14	Reparasi Fistel Kebocoran LCS	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
15	Biopsi Kelenjar Hipofisis Transsfenoid	Per Tindakan	11.390.625	7.593.750	18.984.375
16	Reparasi Kebocoran LCS dengan Graft Abdomen	Per Tindakan	11.390.625	7.593.750	18.984.375
17	Eksisi Parsial Kelenjar Hipofisis Transsfenoid	Per Tindakan	11.953.125	7.968.750	19.921.875
18	Eksisi Total Kelenjar Hipofisis Transsfenoid	Per Tindakan	12.234.375	8.156.250	20.390.625
H. BRONKOESOFAGOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Esofageal Manometri	Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
	2. Tindakan Besar
1	Trakeoskopi melalui Stoma Trakea	Per Tindakan	3.984.375	2.656.250	6.640.625
	3. Tindakan Khusus 1
1	Intubasi dengan Bronkoskopi Fleksibel	Per Tindakan	5.906.250	3.937.500	9.843.750
2	Esofagoskopi	Per Tindakan	5.906.250	3.937.500	9.843.750
3	Cuci Trakea dan Bronkus	Per Tindakan	6.046.875	4.031.250	10.078.125
4	Injeksi Obat Teurapetik ke Trakea	Per Tindakan	6.187.500	4.125.000	10.312.500
5	Ekstraksi Benda Asing Esofagus	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
6	Insisi Web Esofagus	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
	4. Tindakan Khusus 2
1	Dilatasi Esofagus	Per Tindakan	7.453.125	4.968.750	12.421.875
2	Bronkoskopi Fiber Optik	Per Tindakan	7.593.750	5.062.500	12.656.250
3	Bronkoskopi melalui Stoma	Per Tindakan	7.593.750	5.062.500	12.656.250
4	Ekstraksi Benda Asing Trakea	Per Tindakan	7.593.750	5.062.500	12.656.250
5	Reparasi Striktur Esofagus	Per Tindakan	8.156.250	5.437.500	13.593.750
6	Bronkoskopi	Per Tindakan	8.859.375	5.906.250	14.765.625
7	Eksisi Divertikulum Esofagus	Per Tindakan	9.421.875	6.281.250	15.703.125
8	Tindakan Esofagus Kompleks (Eksisi, Varises)	Per Tindakan	10.687.500	7.125.000	17.812.500
9	Ekstraksi Benda Asing Bronkus	Per Tindakan	10.968.750	7.312.500	18.281.250
I. ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER
	1. Tindakan Sedang
1	Biopsi Neoplasma Bibir		3.796.875	2.531.250	6.328.125
2	Biopsi Neoplasma Cavum Nasi	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
3	Biopsi Neoplasma Lidah	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
4	Biopsi Neoplasma Rongga Mulut	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
5	Biopsi Neoplasma Nasofaring	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
6	Biopsi Neoplasma Palatum Durum	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
7	Biopsi Neoplasma Uvula dan Palatum Mole	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
8	Biopsi Tonsil dan Adenoid	Per Tindakan	3.796.875	2.531.250	6.328.125
9	Biopsi Kelenjar Liur	Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
10	Biopsi Neoplasma Basis Lidah	Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
	2. Tindakan Besar
1	Rhinotomi Lateral	Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
2	Biopsi Neoplasma Hipofaring	Per Tindakan	4.640.625	3.093.750	7.734.375
3	Hecting Laserasi Kelenjar Liur	Per Tindakan	4.781.250	3.187.500	7.968.750
4	Biopsi Neoplasma Sinonasal app Bucogingival	Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
5	Biopsi Neoplasma Sinonasal dengan Endoskopi	Per Tindakan	5.203.125	3.468.750	8.671.875
6	Probing Saluran Liur	Per Tindakan	5.203.125	3.468.750	8.671.875
7	Biopsi Eksisi Rongga Mulut	Per Tindakan	5.343.750	3.562.500	8.906.250
8	Eksisi Lesi Neoplasma Palatum Durum	Per Tindakan	5.343.750	3.562.500	8.906.250
J. ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER
	1. Tindakan Khusus 1
1	Biopsi Neoplasma Bronkus dengan Endoskopi	Per Tindakan	5.484.375	3.656.250	9.140.625
2	Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Fleksibel	Per Tindakan	5.484.375	3.656.250	9.140.625
3	Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Rigid	Per Tindakan	5.484.375	3.656.250	9.140.625
4	Eksisi Kulit Luas	Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
5	Eksisi Duktus Tiroglosus	Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
6	Maksilektomi Medial	Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
7	Maksilektomi Terbatas	Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
8	Biopsi Neoplasma Laring dengan Endoskopi	Per Tindakan	5.765.625	3.843.750	9.609.375
9	Sfenoidektomi Eksternal	Per Tindakan	6.046.875	4.031.250	10.078.125
10	Protesis Suara	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
11	Biopsi Terbuka Laring atau Trakea	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
12	Eksisi Tiroid Lingual	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
13	Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Parsial	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
14	Penutupan Fistel Trakea	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
15	Trepanasi Sinus Frontalis	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
16	Ligasi Pembuluh Darah Tiroid	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
17	Etmoidektomi Eksternal	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
18	Midfasial Degloving	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
19	Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Total	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
20	Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Parsial	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
21	Parotidektomi Parsial	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
22	Lobektomi	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
	2. Tindakan Khusus 2
1	Frontal Sinusotomi	Per Tindakan	7.171.875	4.781.250	11.953.125
2	Frontoetmoidektomi Eksternal	Per Tindakan	7.171.875	4.781.250	11.953.125
3	Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Total	Per Tindakan	7.171.875	4.781.250	11.953.125
4	Maksilektomi Parsial	Per Tindakan	7.171.875	4.781.250	11.953.125
5	Parotidektomi Superfisial	Per Tindakan	7.171.875	4.781.250	11.953.125
6	Ligasi Arteri Karotis Eksterna	Per Tindakan	7.312.500	4.875.000	12.187.500
7	Penutupan Fistel Laring	Per Tindakan	7.593.750	5.062.500	12.656.250
8	Biopsi Neoplasma Trakea dengan Endoskopi	Per Tindakan	7.875.000	5.250.000	13.125.000
9	Ekstirpasi Kista Brakial	Per Tindakan	7.875.000	5.250.000	13.125.000
10	Faringotomi	Per Tindakan	7.875.000	5.250.000	13.125.000
11	Glosektomi Parsial / Hemiglosektomi	Per Tindakan	7.875.000	5.250.000	13.125.000
13	Tiroidektomi Total	Per Tindakan	8.015.625	5.343.750	13.359.375
14	Ekstirpasi Massa Sinonasal dengan Pendekatan Endoskopi	Per Tindakan	8.156.250	5.437.500	13.593.750
15	Eksisi Luas Neoplasma Palatum Durum	Per Tindakan	8.156.250	5.437.500	13.593.750
16	Nasofaringektomi	Per Tindakan	8.156.250	5.437.500	13.593.750
17	Reparasi Fistel Esofagus	Per Tindakan	8.156.250	5.437.500	13.593.750
18	Paratiroidektomi Total	Per Tindakan	8.296.875	5.531.250	13.828.125
19	Eksisi Lesi Trakea	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
20	Epiglotiktomi	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
21	Esofagostomi	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
22	Esofagostomi Servikal	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
23	Mandibulektomi Parsial	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
24	Revisi Laringostomi / Repair Stoma	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
25	Glosektomi Radikal	Per Tindakan	8.718.750	5.812.500	14.531.250
26	Mandibulektomi Total	Per Tindakan	8.718.750	5.812.500	14.531.250
27	Diseksi Leher Selektif	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
28	Eksisi Neoplasma Laring dengan Laser	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
29	Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
30	Faringektomi	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
31	Diseksi Leher Radikal Modifikasi	Per Tindakan	9.281.250	6.187.500	15.468.750
32	Glosektomi Total	Per Tindakan	9.281.250	6.187.500	15.468.750
33	Esofagotomi 1/3 Proksimal	Per Tindakan	9.421.875	6.281.250	15.703.125
34	Fistulasasi Trakeoesofagus	Per Tindakan	9.421.875	6.281.250	15.703.125
35	Diseksi Leher Radikal	Per Tindakan	9.562.500	6.375.000	15.937.500
36	Endoskopi Nasofaringektomi	Per Tindakan	9.703.125	6.468.750	16.171.875
37	Reseksi Esofagus	Per Tindakan	9.703.125	6.468.750	16.171.875
38	Maksilektomi Total	Per Tindakan	9.984.375	6.656.250	16.640.625
39	Hemilaringektomi	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
40	Laringektomi Parsial	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
41	Anastomosis Saraf Asesorius-hipoglosus	Per Tindakan	10.687.500	7.125.000	17.812.500
42	Laringektomi Total	Per Tindakan	10.828.125	7.218.750	18.046.875
43	Laringektomi Radikal	Per Tindakan	12.375.000	8.250.000	20.625.000
44	Maksilektomi Radikal	Per Tindakan	13.500.000	9.000.000	22.500.000
K. MAKSILOFASIAL-PLASTIK REKONSTRUKSI
	1. Tindakan Sedang
1	Hecting Laserasi Bibir	Per Tindakan	2.812.500	1.875.000	4.687.500
2	Hecting Laserasi Mulut	Per Tindakan	2.812.500	1.875.000	4.687.500
3	Hecting Laserasi Hidung	Per Tindakan	2.953.125	1.968.750	4.921.875
4	Buka Arch Bar	Per Tindakan	3.515.625	2.343.750	5.859.375
5	Pemasangan Arch Bar	Per Tindakan	3.656.250	2.437.500	6.093.750
6	Pengangkatan Alat Fiksasi Mandibula	Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
7	Pengangkatan Alat Terapeutik di Kepala Leher	Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
8	Revisi Arch Bar	Per Tindakan	4.078.125	2.718.750	6.796.875
	2. Tindakan Besar
1	Hecting Luka Kepala Leher	Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
2	Frenektomi Labial	Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
	3. Tindakan Khusus 1
1	Insersi Implan Sintetik di Tulang Wajah	Per Tindakan	5.484.375	3.656.250	9.140.625
2	Conchal Graft	Per Tindakan	5.484.375	3.656.250	9.140.625
3	FTSG	Per Tindakan	5.484.375	3.656.250	9.140.625
4	Full-thikness Skin graft pada Bibir dan Mulut	Per Tindakan	5.484.375	3.656.250	9.140.625
5	STSG	Per Tindakan	5.484.375	3.656.250	9.140.625
6	Implan Palatum	Per Tindakan	5.484.375	3.656.250	9.140.625
7	Submukosa Reseksi Septum (SMR)	Per Tindakan	5.484.375	3.656.250	9.140.625
8	Lokal Flap pada Wajah	Per Tindakan	5.484.375	3.656.250	9.140.625
9	Osteotomi Percutaneus	Per Tindakan	6.187.500	4.125.000	10.312.500
10	Osteotomi Paramedial	Per Tindakan	6.328.125	4.218.750	10.546.875
11	Intermaksilari Fixation	Per Tindakan	6.468.750	4.312.500	10.781.250
12	Rekonstruksi Palpebra Inferior	Per Tindakan	6.468.750	4.312.500	10.781.250
13	Rekonstruksi Palpebra Superior	Per Tindakan	6.468.750	4.312.500	10.781.250
14	Labioplasti pada Celah Bibir	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
15	Uvuloplasty	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
16	Attachment of Pedicle or Flap Graft pada Bibir & Mulut	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
17	Blefaroplasty	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
18	Osteotomi Medialis	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
19	Palatoplasti	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
20	Reduksi Faktur Nasal Terbuka	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
21	Revisi Palatoplasti pada Celah Palatum	Per Tindakan	6.609.375	4.406.250	11.015.625
22	Ekstirpasi Silikonoma	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
23	Repair Perforasi Septum Hidung	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
24	Palatoplasti pada Celah Palatum	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
25	Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 1	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
26	Rekonstruksi Daun Telinga Putus	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
27	Rekonstruksi Fraktur Rima Orbita	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
28	Rekonstruksi Malar	Per Tindakan	6.890.625	4.593.750	11.484.375
	4. Tindakan Khusus 2
1	Rekonstruksi Ala Nasi	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
2	Ritidectomy	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
3	Costal Graft	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
4	Open Septorhinoplasty	Per Tindakan	7.171.875	4.781.250	11.953.125
5	Otoplasti pada Mikrotia	Per Tindakan	7.171.875	4.781.250	11.953.125
6	Reduksi Terbuka Fraktur Maksila	Per Tindakan	7.171.875	4.781.250	11.953.125
7	Rekonstruksi Fraktur Palatum Durum	Per Tindakan	7.171.875	4.781.250	11.953.125
8	Rinoplasti Augmentasi	Per Tindakan	7.171.875	4.781.250	11.953.125
9	Ekstirpasi & Rekonstruksi Silikonoma	Per Tindakan	7.312.500	4.875.000	12.187.500
10	Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 2	Per Tindakan	7.453.125	4.968.750	12.421.875
11	Reduksi Terbuka Fraktur Malar dan Zigoma	Per Tindakan	7.734.375	5.156.250	12.890.625
12	Reduksi Terbuka Fraktur Mandibula	Per Tindakan	7.734.375	5.156.250	12.890.625
13	Rekonstruksi Fraktur Sympisis Mandibula	Per Tindakan	7.734.375	5.156.250	12.890.625
14	Rinoplasti Revisi	Per Tindakan	7.734.375	5.156.250	12.890.625
15	Fistulektomi Nasolabial/ Nasofaringeal/ Oronasal	Per Tindakan	7.875.000	5.250.000	13.125.000
16	Reseksi Hidung	Per Tindakan	7.875.000	5.250.000	13.125.000
17	Augmentasi Mental	Per Tindakan	8.296.875	5.531.250	13.828.125
18	Aurikulopasti Rekontruksi	Per Tindakan	8.296.875	5.531.250	13.828.125
19	Rekonstruksi Fraktur Condylus	Per Tindakan	8.296.875	5.531.250	13.828.125
20	Rekonstruksi Fraktur Ramus Mandibula	Per Tindakan	8.296.875	5.531.250	13.828.125
21	Rekonstruksi Fraktur Zygoma	Per Tindakan	8.296.875	5.531.250	13.828.125
L. MAKSILOFASIAL-PLASTIK REKONSTRUKSI
22	Rinoplasti Rekonstruksi	Per Tindakan	8.296.875	5.531.250	13.828.125
23	Faringoplasti	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
24	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 3	Per Tindakan	8.859.375	5.906.250	14.765.625
25	Dakriosistorinostomi (DCR)	Per Tindakan	9.281.250	6.187.500	15.468.750
26	Rekonstruksi Fraktur Orbita/Blow Out	Per Tindakan	9.421.875	6.281.250	15.703.125
27	Rekonstruksi Tripod Fraktur	Per Tindakan	9.562.500	6.375.000	15.937.500
28	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 2	Per Tindakan	11.953.125	7.968.750	19.921.875
29	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 1	Per Tindakan	12.515.625	8.343.750	20.859.375
30	Rekonstruksi Panfacial Fraktur	Per Tindakan	13.078.125	8.718.750	21.796.875

4). Untuk Kelas II

NO		JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA LAYANAN (Rp)	TARIF (Rp)
1		2	3	4	5	6
A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1	Konsultasi		Per Kunjungan	90.000	60.000	150.000
2	Konsultasi Gawat Darurat		Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
3	Angkat Jahitan Operasi (<6)		Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
4	Angkat Jahitan Operasi (>6)		Per Tindakan	148.500	99.000	247.500
5	Angkat NGT		Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
6	Angkat Tampon Hidung Anterior Unilateral		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
7	Angkat Tampon Hidung Anterior Bilateral		Per Tindakan	256.500	171.000	427.500
8	Angkat Tampon Hidung Posterior		Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
9	Apus hidung		Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
10	Apus telinga		Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
11	Apus Tenggorokan		Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
12	Canalith Repositional Therapy (CRT)		Per Tindakan	243.000	162.000	405.000
13	Closed Reduction of TMJ Dislocation		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
14	Cuci Kanul Trakeostomi pada Mucous Plug		Per Tindakan	243.000	162.000	405.000
15	Cuci Luka (Operasi Hidung / Telinga)		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
16	Ekstraksi / Irigasi Serumen unilateral		Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
17	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan bilateral		Per Tindakan	229.500	153.000	382.500
18	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan penyulit Unilateral		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
19	Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan penyulit Bilateral		Per Tindakan	297.000	198.000	495.000
20	Ekstraksi Benda Asing Faring dengan Endoskopi		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
21	Ekstraksi Benda Asing Hidung		Per Tindakan	175.500	117.000	292.500
22	Ekstraksi Benda Asing Hidung dengan Penyulit		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
23	Ekstraksi Benda Asing Mulut		Per Tindakan	175.500	117.000	292.500
24	Ekstraksi Benda Asing Telinga		Per Tindakan	148.500	99.000	247.500
25	Ekstraksi Benda Asing Telinga dengan Penyulit		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
26	Ekstraksi Benda Asing Tonsil-Faring		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
27	Endoskopi Telinga		Per Tindakan	243.000	162.000	405.000
28	Flexible Endoscopic Evaluation Of Swallowing (FEES)		Per Tindakan	621.000	414.000	1.035.000
29	Ganti NGT		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
30	Ganti Verban / Drain		Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
31	Immunotherapy		Per Tindakan	405.000	270.000	675.000
32	Irigasi Hidung		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
33	Irigasi Sinus Unilateral		Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
34	Irigasi Sinus Bilateral		Per Tindakan	378.000	252.000	630.000
35	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah Unilateral		Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
36	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah Bilateral		Per Tindakan	364.500	243.000	607.500
37	Kaustik Faring		Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
38	Kaustik Hidung Epistaksis		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
39	Kemoterapi		Per Tindakan	580.500	387.000	967.500
40	Mikroskopi Telinga Luar Unilateral		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
41	Mikroskopi Telinga Luar Bilateral		Per Tindakan	229.500	153.000	382.500
42	Mikroskopi Telinga Tengah Unilateral		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
43	Mikroskopi Telinga Tengah Bilateral		Per Tindakan	229.500	153.000	382.500
44	Muller's Manuever		Per Tindakan	243.000	162.000	405.000
45	Nasoendoskopi		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
46	Nasoendoskopi Fleksibel		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
47	Nasofaringoskopi Rigid / Fleksibel		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
48	Pasang NGT		Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
49	Pasang NGT dengan Endoskopi		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
50	Pasang Tampon Anterior Hidung Unilateral		Per Tindakan	243.000	162.000	405.000
51	Pasang Tampon Anterior Hidung Bilateral		Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
52	Pasang Tampon Posterior Hidung		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
53	Pasang Tampon Telinga Unilateral		Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
54	Pasang Tampon Telinga Bilateral		Per Tindakan	162.000	108.000	270.000
55	Patch Test (Telinga) Unilateral		Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
56	Patch Test (Telinga) Bilateral		Per Tindakan	391.500	261.000	652.500
57	Penutupan Stoma Trakeostomi		Per Tindakan	243.000	162.000	405.000
58	Rinolaringoskopi Fleksibel / Telelaringoskopi Rigid		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
59	Skin Prick Test		Per Tindakan	283.500	189.000	472.500
60	Terapi Target		Per Tindakan	486.000	324.000	810.000
61	Tes Berbisik / Suara		Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
62	Tes Dix Halpike dengan Frenzel		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
63	Tes Fungsi N. VII		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
64	Tes Fungsi Penghidu		Per Tindakan	229.500	153.000	382.500
65	Tes Keseimbangan Sederhana		Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
66	Tes Penala / Garpu Tala		Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
B. TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1	Angkat Kanul Trakeostomi / Dekanulasi		Per Tindakan	405.000	270.000	675.000
2	Antrostomi		Per Tindakan	472.500	315.000	787.500
3	Biopsi Faring (Nasofaring / Orofaring / Hipofaring)		Per Tindakan	472.500	315.000	787.500
4	Biopsi Hidung		Per Tindakan	472.500	315.000	787.500
5	Biopsi Laring Per Endoskopik		Per Tindakan	607.500	405.000	1.012.500
6	Biopsi Oral Cavity		Per Tindakan	472.500	315.000	787.500
7	Biopsi Sinus Paranasalis		Per Tindakan	472.500	315.000	787.500
8	Biopsi Telinga Luar		Per Tindakan	472.500	315.000	787.500
9	Biopsi Telinga Tengah & Dalam		Per Tindakan	472.500	315.000	787.500
10	Eksisi Lesi Hidung Lainnya (Sinekia, Pelebaran Ostium)		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
11	Eksisi Uvula		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
12	Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna Unilateral		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
13	Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna Bilateral		Per Tindakan	540.000	360.000	900.000
14	Ekstraksi Massa / Polip Intranasal Unilateral		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
15	Ekstraksi Massa / Polip Intranasal Bilateral		Per Tindakan	675.000	450.000	1.125.000
16	Ganti Kanul Trakeostomi / Rekanulasi		Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
17	Ganti Voice Prosthesis		Per Tindakan	697.500	465.000	1.162.500
18	Hecting Laserasi Palatum		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
19	Injeksi Intra Timpani Unilateral		Per Tindakan	697.500	465.000	1.162.500
20	Injeksi Intra Timpani Bilateral		Per Tindakan	877.500	585.000	1.462.500
21	Insisi Abses Peritonsil		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
22	Insisi Abses Preaurikular		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
23	Insisi Abses Retroaurikular		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
24	Insisi Abses Wajah, Submandibula, Angina Ludovici		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
25	Insisi Hidung, Insisi Septum Hidung		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
26	Insisi Pseudokista / Hematoma Aurikula		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
27	Insisi Pseudokista / Hematoma Aurikula dengan kompresi		Per Tindakan	517.500	345.000	862.500
28	Insisi Uvula		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
29	Jahit Laserasi Bibir		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
30	Jahit Laserasi Mulut		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
31	Jahit Luka Hidung		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
32	Jahit Luka Telinga Luar		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
33	Krikotirotomi		Per Tindakan	765.000	510.000	1.275.000
34	Kuretase Granulasi Telinga Unilateral		Per Tindakan	472.500	315.000	787.500
35	Kuretase Granulasi Telinga Bilateral		Per Tindakan	630.000	420.000	1.050.000
36	Miringoplasti Lemak / Patch Miringoplasty Unilateral		Per Tindakan	697.500	465.000	1.162.500
37	Miringoplasti Lemak / Patch Miringoplasty Bilateral		Per Tindakan	877.500	585.000	1.462.500
38	Miringotomi / Aspirasi Telinga Tengah Unilateral		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
39	Miringotomi / Aspirasi Telinga Tengah Bilateral		Per Tindakan	675.000	450.000	1.125.000
40	Pelepasan Pipa Ventilasi (Grommet) Unilateral		Per Tindakan	472.500	315.000	787.500
41	Pelepasan Pipa Ventilasi (Grommet) Bilateral		Per Tindakan	630.000	420.000	1.050.000
42	Pemasangan Pipa Ventilasi (Grommet) Unilateral		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
43	Pemasangan Pipa Ventilasi (Grommet) Bilateral		Per Tindakan	675.000	450.000	1.125.000
44	Punksi abses		Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
45	Reduksi Tertutup Fraktur Os Nasal		Per Tindakan	495.000	330.000	825.000
46	Revisi Sinekia Hidung		Per Tindakan	472.500	315.000	787.500
47	Tindik Telinga		Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
C. TINDAKAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
1	ABLB		Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
2	Aided ASSR		Per Tindakan	418.500	279.000	697.500
3	Aided Audiometry		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
4	ASSR		Per Tindakan	405.000	270.000	675.000
5	Audiometri Nada Murni		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
6	Audiometri Tes Gliserol		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
7	Audiometri Tutur (Speech Audiometry)		Per Tindakan	229.500	153.000	382.500
8	Audiometri Tutur dalam Bising		Per Tindakan	351.000	234.000	585.000
9	Auditory Cortical Testing (ACR)		Per Tindakan	405.000	270.000	675.000
10	Behavioral Observation Audiometry (BOA)		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
11	BERA		Per Tindakan	405.000	270.000	675.000
12	Conditioned Orientation Reflex (COR)		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
13	Conditioned Play Audiometry (CPA)		Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
14	eABR		Per Tindakan	405.000	270.000	675.000
15	Electrocochleography (ECoG)		Per Tindakan	405.000	270.000	675.000
16	Electronystagmography		Per Tindakan	418.500	279.000	697.500
17	Eustachian Tube Fuction Test		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
18	Fitting Alat Bantu Dengar		Per Tindakan	351.000	234.000	585.000
19	Mapping Koklear Implan		Per Tindakan	378.000	252.000	630.000
20	NRT		Per Tindakan	391.500	261.000	652.500
21	Oto-Acoustic Emission (OAE)		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
22	P300		Per Tindakan	418.500	279.000	697.500
23	Refleks Stapedius Ipsilateral / Kontralateral		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
24	Rhinomanometry		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
25	SISI		Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
26	Timpanometri		Per Tindakan	216.000	144.000	360.000
27	Tone Decay		Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
28	VEMP		Per Tindakan	405.000	270.000	675.000
29	VHIT		Per Tindakan	405.000	270.000	675.000
30	Visual Reinforcement Audiometry (VRA)		Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
D. RAWAT INAP
1	Visite		Per Kunjungan	90.000	60.000	150.000
E. LARING FARING
	1. Tindakan Sedang
1	Penggantian Nasogastric Tube (NGT)		Per Tindakan	1.800.000	1.200.000	3.000.000
2	Pembersihan Kanul Trakeostomi		Per Tindakan	1.800.000	1.200.000	3.000.000
3	Pengangkatan Kanul Trakeostomi		Per Tindakan	1.912.500	1.275.000	3.187.500
4	Hecting Laserasi Faring		Per Tindakan	2.137.500	1.425.000	3.562.500
5	Hecting Laserasi Lidah		Per Tindakan	2.137.500	1.425.000	3.562.500
6	Hecting Laserasi Palatum		Per Tindakan	2.137.500	1.425.000	3.562.500
7	Penggantian Kanul Trakeostomi		Per Tindakan	2.137.500	1.425.000	3.562.500
8	Ekstraksi Benda Asing Faring		Per Tindakan	2.362.500	1.575.000	3.937.500
9	Ekstraksi Benda Asing Mulut		Per Tindakan	2.362.500	1.575.000	3.937.500
10	Insisi Palatum		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
11	Insisi Uvula		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
12	Eksisi Tag Tonsil		Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
13	Eksisi Uvula		Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
14	Ekstraksi Benda Asing Tonsil / Adenoid dengan Insisi		Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
	2. Tindakan Besar
1	Frenektomi Lingual		Per Tindakan	3.825.000	2.550.000	6.375.000
2	Insisi Drainase Kelenjar Liur		Per Tindakan	3.825.000	2.550.000	6.375.000
3	Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi & Adenoidektomi		Per Tindakan	3.825.000	2.550.000	6.375.000
4	Adenoidektomi		Per Tindakan	3.825.000	2.550.000	6.375.000
5	Penutupan Fistel Mulut		Per Tindakan	3.825.000	2.550.000	6.375.000
6	Laringoskopi Direct		Per Tindakan	3.825.000	2.550.000	6.375.000
7	Sleep Endoscopy		Per Tindakan	3.825.000	2.550.000	6.375.000
8	Eksisi Lesi di Faring		Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
9	Eksisi Lesi di Tonsil dan Adenoid		Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
10	Marsupialisasi Kista Kelenjar Liur		Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
11	Tonsilektomi		Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
12	Sialendoskopi Diagnostik		Per Tindakan	4.162.500	2.775.000	6.937.500
13	Trakeostomi Permanen		Per Tindakan	4.162.500	2.775.000	6.937.500
14	Tonsilektomi dengan Adenoidektomi		Per Tindakan	4.275.000	2.850.000	7.125.000
	3. Tindakan Khusus 1
1	Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi		Per Tindakan	4.387.500	2.925.000	7.312.500
2	Trakeostomi Temporer		Per Tindakan	4.725.000	3.150.000	7.875.000
3	Insisi Drainase Abses Wajah / Submandibula / Angina Ludovici		Per Tindakan	4.837.500	3.225.000	8.062.500
4	Eksisi Tonsil Lingual		Per Tindakan	4.837.500	3.225.000	8.062.500
5	Ekstraksi Benda Asing Laring		Per Tindakan	4.837.500	3.225.000	8.062.500
6	Revisi Trakeostomi		Per Tindakan	4.837.500	3.225.000	8.062.500
7	Eksisi Lesi Laring (Papiloma, Nodul)		Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
8	Insisi Drainase Abses Tonsil/Peritonsil/Parafaring/Retrofaring		Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
9	Marsupialisasi Kista Laring		Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
10	Radiofrekuensi Dasar Lidah		Per Tindakan	5.175.000	3.450.000	8.625.000
11	Eksplorasi Abses Multipel		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
12	Pemasangan T-Tube / Ganti T Stent		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
13	Penutupan Fistel Celah Brakial		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
14	Penutupan Fistel Faring		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
15	Sialolithektomi		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
16	Laringofisure		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
	4. Tindakan Khusus 2
1	Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik		Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
2	Injeksi Laring		Per Tindakan	5.850.000	3.900.000	9.750.000
3	Hecting Laserasi Laring		Per Tindakan	6.075.000	4.050.000	10.125.000
4	Laser Laryngeal Surgery		Per Tindakan	6.075.000	4.050.000	10.125.000
5	Miotomi Krikofaring		Per Tindakan	6.075.000	4.050.000	10.125.000
6	Penggantian Stent Laring / Trakea		Per Tindakan	6.300.000	4.200.000	10.500.000
7	Divertikulektomi Faring		Per Tindakan	6.525.000	4.350.000	10.875.000
8	Aritenoidektomi		Per Tindakan	6.525.000	4.350.000	10.875.000
9	Hemikordektomi		Per Tindakan	6.525.000	4.350.000	10.875.000
10	Repair Stenosis Subglotis/Trakea		Per Tindakan	6.525.000	4.350.000	10.875.000
11	Genioglossus Advancement		Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
12	Kordektomi		Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
13	Lisis Penyempitan Trakea / Laring		Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
14	Supraglotoplasty		Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
15	Trakeostomi dengan Penyulit		Per Tindakan	6.862.500	4.575.000	11.437.500
16	Reparasi Fraktur Laring		Per Tindakan	7.762.500	5.175.000	12.937.500
17	Rekonstruksi Trakea dan Konstruksi Laring		Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
18	Rekonstruksi Trauma Leher		Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
F. OTOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Tindik Telinga		Per Tindakan	1.912.500	1.275.000	3.187.500
2	Ekstraksi Benda Asing Telinga		Per Tindakan	2.137.500	1.425.000	3.562.500
3	Hecting Laserasi Telinga Luar		Per Tindakan	2.250.000	1.500.000	3.750.000
4	Biopsi Liang Telinga		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
5	Eksisi Fistel / Abses Preauricular		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
6	Insisi dan Drainage Abses Preaurikular		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
7	Insisi Drainase Abses Retroaurikular / Mastoid		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
8	Insisi Drainase Liang Telinga		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
9	Eksisi Lesi Liang Telinga		Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
10	Insisi dan Kompresi Pseudokista / Hematoma Aurikula		Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
11	Kuretase Jaringan Granulasi CAE		Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
	2. Tindakan Besar
1	Pelepasan Grommet		Per Tindakan	3.825.000	2.550.000	6.375.000
2	Miringotomi		Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
3	Pemasangan Grommet		Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
4	Injeksi Telinga Dalam		Per Tindakan	4.275.000	2.850.000	7.125.000
	3. Tindakan Khusus 1
1	Mastoidektomi sederhana		Per Tindakan	4.950.000	3.300.000	8.250.000
2	Biopsi telinga tengah dan dalam		Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
3	Eksisi lesi telinga tengah		Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
4	Eksisi Neoplasma Telinga		Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
5	Timpanoplasti tipe I/Miringoplasti		Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
	4. Tindakan Khusus 2
1	Kanaloplasti/Meatoplasty		Per Tindakan	5.850.000	3.900.000	9.750.000
2	Obliterasi mastoid/penutupan fistel mastoid		Per Tindakan	5.850.000	3.900.000	9.750.000
3	Eksisi Luas Liang Telinga		Per Tindakan	6.300.000	4.200.000	10.500.000
4	Operasi Tuba Eustachius		Per Tindakan	6.300.000	4.200.000	10.500.000
5	Atikotomi		Per Tindakan	6.525.000	4.350.000	10.875.000
6	Mastoidektomi Revisi		Per Tindakan	6.975.000	4.650.000	11.625.000
7	Atticoantrostomi / Mastoidektomi Modifikasi		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
8	Dekompresi Saraf Fasialis		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
9	Fenestrasi Telinga Dalam		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
10	Implan Koklea		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
11	Mastoidektomi Radikal		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
12	Ossiculoplasty		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
13	Ossiculoplasty Tahap II		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
14	Pemasangan Bone Anchored Hearing Aid (BAHA)		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
15	Reparasi Oval/Round Window		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
16	Revisi Fenestrasi Telinga Dalam		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
17	Shunt Endolimfatik		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
18	Stapedektomi		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
19	Timpanoplasti Tipe II		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
20	Timpanoplasti Tipe III		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
21	Stapedektomi Revisi		Per Tindakan	7.650.000	5.100.000	12.750.000
22	Timpanoplasti Revisi		Per Tindakan	7.650.000	5.100.000	12.750.000
23	Decompression Endolympatic Sac Exposure		Per Tindakan	7.875.000	5.250.000	13.125.000
24	Timpanoplasti Tipe IV		Per Tindakan	7.875.000	5.250.000	13.125.000
25	Labirintectomy Transmastoid		Per Tindakan	8.100.000	5.400.000	13.500.000
26	Timpanoplasti Tipe V		Per Tindakan	8.100.000	5.400.000	13.500.000
27	Anastomosis Saraf Asesorius-fasialis		Per Tindakan	8.550.000	5.700.000	14.250.000
28	Anastomosis Saraf Hipoglosus-fasialis		Per Tindakan	8.550.000	5.700.000	14.250.000
H. RINOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Pengangkatan Tampon Hidung		Per Tindakan	2.025.000	1.350.000	3.375.000
2	Ekstraksi Benda Asing Hidung		Per Tindakan	2.025.000	1.350.000	3.375.000
3	Penggantian Tampon Hidung		Per Tindakan	2.250.000	1.500.000	3.750.000
4	Insisi Abses Hidung / Septum		Per Tindakan	2.362.500	1.575.000	3.937.500
5	Kontrol Epistaksis dengan Tampon Anterior		Per Tindakan	2.362.500	1.575.000	3.937.500
6	Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon		Per Tindakan	2.925.000	1.950.000	4.875.000
7	Biopsi Lesi Jinak Sinonasal dengan Endoskopi		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
8	Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
9	Kontrol Epistaksis dengan Tampon Posterior		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
10	Irigasi Sinus		Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
11	DAWO / SAWO		Per Tindakan	3.262.500	2.175.000	5.437.500
12	Eksisi Lesi Hidung		Per Tindakan	3.262.500	2.175.000	5.437.500
13	Penutupan Fistel Hidung		Per Tindakan	3.262.500	2.175.000	5.437.500
	2. Tindakan Besar
1	Caldwell Luc		Per Tindakan	3.375.000	2.250.000	5.625.000
2	Konkotomi		Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
3	Polipektomi Nasal		Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
4	Reduksi Konka dengan Kauter / RDF		Per Tindakan	3.937.500	2.625.000	6.562.500
5	Revisi Sinekia Hidung		Per Tindakan	4.275.000	2.850.000	7.125.000
6	Reduksi Fraktur Nasal Tertutup		Per Tindakan	4.275.000	2.850.000	7.125.000
	3. Tindakan Khusus 1
1	Antrotomi Intranasal (FESS)		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
2	Penutupan Fistel Sinus		Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
	4. Tindakan Khusus 2
1	Repair Atresia Koana		Per Tindakan	6.075.000	4.050.000	10.125.000
2	Dilatasi Duktus Frontonasal		Per Tindakan	6.412.500	4.275.000	10.687.500
3	Etmoidektomi (FESS)		Per Tindakan	6.525.000	4.350.000	10.875.000
4	Ganglionektomi Sfenopalatina		Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
5	Kontrol Epistaksis dengan Eksisi Mukosa Hidung dan Graft kulit ke Septum & Dinding Lateral Hidung		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
6	Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Etmoid / Sfenopalatina		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
7	Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Maksilaris Transantral		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
8	Septoplasti dengan Endoskopi		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
9	Sfenoidektomi (FESS)		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
10	Sinusektomi Sinus Frontal (FESS)		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
11	Neurektomi Posterior		Per Tindakan	7.875.000	5.250.000	13.125.000
12	Dakriosistorinostomi (DCR)		Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
13	Dekompresi Saraf Optikus		Per Tindakan	8.550.000	5.700.000	14.250.000
14	Reparasi Fistel Kebocoran LCS		Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
15	Biopsi Kelenjar Hipofisis Transsfenoid		Per Tindakan	9.112.500	6.075.000	15.187.500
16	Reparasi Kebocoran LCS dengan Graft Abdomen		Per Tindakan	9.112.500	6.075.000	15.187.500
17	Eksisi Parsial Kelenjar Hipofisis Transsfenoid		Per Tindakan	9.562.500	6.375.000	15.937.500
18	Eksisi Total Kelenjar Hipofisis Transsfenoid		Per Tindakan	9.787.500	6.525.000	16.312.500
I. BRONKOESOFAGOLOGI
	1. Tindakan Sedang
1	Esofageal Manometri		Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
	2. Tindakan Besar
1	Trakeoskopi melalui Stoma Trakea		Per Tindakan	3.187.500	2.125.000	5.312.500
	3. Tindakan Khusus 1
1	Intubasi dengan Bronkoskopi Fleksibel		Per Tindakan	4.725.000	3.150.000	7.875.000
2	Esofagoskopi		Per Tindakan	4.725.000	3.150.000	7.875.000
3	Cuci Trakea dan Bronkus		Per Tindakan	4.837.500	3.225.000	8.062.500
4	Injeksi Obat Teurapetik ke Trakea		Per Tindakan	4.950.000	3.300.000	8.250.000
5	Ekstraksi Benda Asing Esofagus		Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
6	Insisi Web Esofagus		Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
	4. Tindakan Khusus 2
1	Dilatasi Esofagus		Per Tindakan	5.962.500	3.975.000	9.937.500
2	Bronkoskopi Fiber Optik		Per Tindakan	6.075.000	4.050.000	10.125.000
3	Bronkoskopi melalui Stoma		Per Tindakan	6.075.000	4.050.000	10.125.000
4	Ekstraksi Benda Asing Trakea		Per Tindakan	6.075.000	4.050.000	10.125.000
5	Reparasi Striktur Esofagus		Per Tindakan	6.525.000	4.350.000	10.875.000
6	Bronkoskopi		Per Tindakan	7.087.500	4.725.000	11.812.500
7	Eksisi Divertikulum Esofagus		Per Tindakan	7.537.500	5.025.000	12.562.500
8	Tindakan Esofagus Kompleks (Eksisi, Varises)		Per Tindakan	8.550.000	5.700.000	14.250.000
9	Ekstraksi Benda Asing Bronkus		Per Tindakan	8.775.000	5.850.000	14.625.000
J. ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER
	1. Tindakan Sedang
1	Biopsi Neoplasma Bibir		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
2	Biopsi Neoplasma Cavum Nasi		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
3	Biopsi Neoplasma Lidah		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
4	Biopsi Neoplasma Rongga Mulut		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
5	Biopsi Neoplasma Nasofaring		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
6	Biopsi Neoplasma Palatum Durum		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
7	Biopsi Neoplasma Uvula dan Palatum Mole		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
8	Biopsi Tonsil dan Adenoid		Per Tindakan	3.037.500	2.025.000	5.062.500
9	Biopsi Kelenjar Liur		Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
10	Biopsi Neoplasma Basis Lidah		Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
	2. Tindakan Besar
1	Rhinotomi Lateral		Per Tindakan	3.600.000	2.400.000	6.000.000
2	Biopsi Neoplasma Hipofaring		Per Tindakan	3.712.500	2.475.000	6.187.500
3	Hecting Laserasi Kelenjar Liur		Per Tindakan	3.825.000	2.550.000	6.375.000
4	Biopsi Neoplasma Sinonasal app Bucogingival		Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
5	Biopsi Neoplasma Sinonasal dengan Endoskopi		Per Tindakan	4.162.500	2.775.000	6.937.500
6	Probing Saluran Liur		Per Tindakan	4.162.500	2.775.000	6.937.500
7	Biopsi Eksisi Rongga Mulut		Per Tindakan	4.275.000	2.850.000	7.125.000
8	Eksisi Lesi Neoplasma Palatum Durum		Per Tindakan	4.275.000	2.850.000	7.125.000
K. ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER
	1. Tindakan Khusus 1
1	Biopsi Neoplasma Bronkus dengan Endoskopi		Per Tindakan	4.387.500	2.925.000	7.312.500
2	Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Fleksibel		Per Tindakan	4.387.500	2.925.000	7.312.500
3	Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Rigid		Per Tindakan	4.387.500	2.925.000	7.312.500
4	Eksisi Kulit Luas		Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
5	Eksisi Duktus Tiroglosus		Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
6	Maksilektomi Medial		Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
7	Maksilektomi Terbatas		Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
8	Biopsi Neoplasma Laring dengan Endoskopi		Per Tindakan	4.612.500	3.075.000	7.687.500
9	Sfenoidektomi Eksternal		Per Tindakan	4.837.500	3.225.000	8.062.500
10	Protesis Suara		Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
11	Biopsi Terbuka Laring atau Trakea		Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
12	Eksisi Tiroid Lingual		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
13	Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Parsial		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
14	Penutupan Fistel Trakea		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
15	Trepanasi Sinus Frontalis		Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
16	Ligasi Pembuluh Darah Tiroid		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
17	Etmoidektomi Eksternal		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
18	Midfasial Degloving		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
19	Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Total		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
20	Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Parsial		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
21	Parotidektomi Parsial		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
22	Lobektomi		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
	2. Tindakan Khusus 2
1	Frontal Sinusotomi		Per Tindakan	5.737.500	3.825.000	9.562.500
2	Frontoetmoidektomi Eksternal		Per Tindakan	5.737.500	3.825.000	9.562.500
3	Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Total		Per Tindakan	5.737.500	3.825.000	9.562.500
4	Maksilektomi Parsial		Per Tindakan	5.737.500	3.825.000	9.562.500
5	Parotidektomi Superfisial		Per Tindakan	5.737.500	3.825.000	9.562.500
6	Ligasi Arteri Karotis Eksterna		Per Tindakan	5.850.000	3.900.000	9.750.000
7	Penutupan Fistel Laring		Per Tindakan	6.075.000	4.050.000	10.125.000
8	Biopsi Neoplasma Trakea dengan Endoskopi		Per Tindakan	6.300.000	4.200.000	10.500.000
9	Ekstirpasi Kista Brakial		Per Tindakan	6.300.000	4.200.000	10.500.000
10	Faringotomi		Per Tindakan	6.300.000	4.200.000	10.500.000
11	Glosektomi Parsial / Hemiglosektomi		Per Tindakan	6.300.000	4.200.000	10.500.000
13	Tiroidektomi Total		Per Tindakan	6.412.500	4.275.000	10.687.500
14	Ekstirpasi Massa Sinonasal dengan Pendekatan Endoskopi		Per Tindakan	6.525.000	4.350.000	10.875.000
15	Eksisi Luas Neoplasma Palatum Durum		Per Tindakan	6.525.000	4.350.000	10.875.000
16	Nasofaringektomi		Per Tindakan	6.525.000	4.350.000	10.875.000
17	Reparasi Fistel Esofagus		Per Tindakan	6.525.000	4.350.000	10.875.000
18	Paratiroidektomi Total		Per Tindakan	6.637.500	4.425.000	11.062.500
19	Eksisi Lesi Trakea		Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
20	Epiglotiktomi		Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
21	Esofagostomi		Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
22	Esofagostomi Servikal		Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
23	Mandibulektomi Parsial		Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
24	Revisi Laringostomi / Repair Stoma		Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
25	Glosektomi Radikal		Per Tindakan	6.975.000	4.650.000	11.625.000
26	Mandibulektomi Total		Per Tindakan	6.975.000	4.650.000	11.625.000
27	Diseksi Leher Selektif		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
28	Eksisi Neoplasma Laring dengan Laser		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
29	Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
30	Faringektomi		Per Tindakan	7.200.000	4.800.000	12.000.000
31	Diseksi Leher Radikal Modifikasi		Per Tindakan	7.425.000	4.950.000	12.375.000
32	Glosektomi Total		Per Tindakan	7.425.000	4.950.000	12.375.000
33	Esofagotomi 1/3 Proksimal		Per Tindakan	7.537.500	5.025.000	12.562.500
34	Fistulasasi Trakeoesofagus		Per Tindakan	7.537.500	5.025.000	12.562.500
35	Diseksi Leher Radikal		Per Tindakan	7.650.000	5.100.000	12.750.000
36	Endoskopi Nasofaringektomi		Per Tindakan	7.762.500	5.175.000	12.937.500
37	Reseksi Esofagus		Per Tindakan	7.762.500	5.175.000	12.937.500
38	Maksilektomi Total		Per Tindakan	7.987.500	5.325.000	13.312.500
39	Hemilaringektomi		Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
40	Laringektomi Parsial		Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
41	Anastomosis Saraf Asesorius-hipoglosus		Per Tindakan	8.550.000	5.700.000	14.250.000
42	Laringektomi Total		Per Tindakan	8.662.500	5.775.000	14.437.500
43	Laringektomi Radikal		Per Tindakan	9.900.000	6.600.000	16.500.000
44	Maksilektomi Radikal		Per Tindakan	10.800.000	7.200.000	18.000.000
L. MAKSILOFASIAL-PLASTIK REKONSTRUKSI
	1. Tindakan Sedang
1	Hecting Laserasi Bibir		Per Tindakan	2.250.000	1.500.000	3.750.000
2	Hecting Laserasi Mulut		Per Tindakan	2.250.000	1.500.000	3.750.000
3	Hecting Laserasi Hidung		Per Tindakan	2.362.500	1.575.000	3.937.500
4	Buka Arch Bar		Per Tindakan	2.812.500	1.875.000	4.687.500
5	Pemasangan Arch Bar		Per Tindakan	2.925.000	1.950.000	4.875.000
6	Pengangkatan Alat Fiksasi Mandibula		Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
7	Pengangkatan Alat Terapeutik di Kepala Leher		Per Tindakan	3.150.000	2.100.000	5.250.000
8	Revisi Arch Bar		Per Tindakan	3.262.500	2.175.000	5.437.500
	2. Tindakan Besar
1	Hecting Luka Kepala Leher		Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
2	Frenektomi Labial		Per Tindakan	4.050.000	2.700.000	6.750.000
	3. Tindakan Khusus 1
1	Insersi Implan Sintetik di Tulang Wajah		Per Tindakan	4.387.500	2.925.000	7.312.500
2	Conchal Graft		Per Tindakan	4.387.500	2.925.000	7.312.500
3	FTSG		Per Tindakan	4.387.500	2.925.000	7.312.500
4	Full-thikness Skin graft pada Bibir dan Mulut		Per Tindakan	4.387.500	2.925.000	7.312.500
5	STSG		Per Tindakan	4.387.500	2.925.000	7.312.500
6	Implan Palatum		Per Tindakan	4.387.500	2.925.000	7.312.500
7	Submukosa Reseksi Septum (SMR)		Per Tindakan	4.387.500	2.925.000	7.312.500
8	Lokal Flap pada Wajah		Per Tindakan	4.387.500	2.925.000	7.312.500
9	Osteotomi Percutaneus		Per Tindakan	4.950.000	3.300.000	8.250.000
10	Osteotomi Paramedial		Per Tindakan	5.062.500	3.375.000	8.437.500
11	Intermaksilari Fixation		Per Tindakan	5.175.000	3.450.000	8.625.000
12	Rekonstruksi Palpebra Inferior		Per Tindakan	5.175.000	3.450.000	8.625.000
13	Rekonstruksi Palpebra Superior		Per Tindakan	5.175.000	3.450.000	8.625.000
14	Labioplasti pada Celah Bibir		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
15	Uvuloplasty		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
16	Attachment of Pedicle or Flap Graft pada Bibir & Mulut		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
17	Blefaroplasty		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
18	Osteotomi Medialis		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
19	Palatoplasti		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
20	Reduksi Faktur Nasal Terbuka		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
21	Revisi Palatoplasti pada Celah Palatum		Per Tindakan	5.287.500	3.525.000	8.812.500
22	Ekstirpasi Silikonoma		Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
23	Repair Perforasi Septum Hidung		Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
24	Palatoplasti pada Celah Palatum		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
25	Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 1		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
26	Rekonstruksi Daun Telinga Putus		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
27	Rekonstruksi Fraktur Rima Orbita		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
28	Rekonstruksi Malar		Per Tindakan	5.512.500	3.675.000	9.187.500
	4. Tindakan Khusus 2
1	Rekonstruksi Ala Nasi		Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
2	Ritidectomy		Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
3	Costal Graft		Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
4	Open Septorhinoplasty		Per Tindakan	5.737.500	3.825.000	9.562.500
5	Otoplasti pada Mikrotia		Per Tindakan	5.737.500	3.825.000	9.562.500
6	Reduksi Terbuka Fraktur Maksila		Per Tindakan	5.737.500	3.825.000	9.562.500
7	Rekonstruksi Fraktur Palatum Durum		Per Tindakan	5.737.500	3.825.000	9.562.500
8	Rinoplasti Augmentasi		Per Tindakan	5.737.500	3.825.000	9.562.500
9	Ekstirpasi & Rekonstruksi Silikonoma		Per Tindakan	5.850.000	3.900.000	9.750.000
10	Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 2		Per Tindakan	5.962.500	3.975.000	9.937.500
11	Reduksi Terbuka Fraktur Malar dan Zigoma		Per Tindakan	6.187.500	4.125.000	10.312.500
12	Reduksi Terbuka Fraktur Mandibula		Per Tindakan	6.187.500	4.125.000	10.312.500
13	Rekonstruksi Fraktur Sympisis Mandibula		Per Tindakan	6.187.500	4.125.000	10.312.500
14	Rinoplasti Revisi		Per Tindakan	6.187.500	4.125.000	10.312.500
15	Fistulektomi Nasolabial/ Nasofaringeal/ Oronasal		Per Tindakan	6.300.000	4.200.000	10.500.000
16	Reseksi Hidung		Per Tindakan	6.300.000	4.200.000	10.500.000
17	Augmentasi Mental		Per Tindakan	6.637.500	4.425.000	11.062.500
18	Aurikulopasti Rekontruksi		Per Tindakan	6.637.500	4.425.000	11.062.500
19	Rekonstruksi Fraktur Condylus		Per Tindakan	6.637.500	4.425.000	11.062.500
20	Rekonstruksi Fraktur Ramus Mandibula		Per Tindakan	6.637.500	4.425.000	11.062.500
21	Rekonstruksi Fraktur Zygoma		Per Tindakan	6.637.500	4.425.000	11.062.500
M. MAKSILOFASIAL-PLASTIK REKONSTRUKSI
22	Rinoplasti Rekonstruksi		Per Tindakan	6.637.500	4.425.000	11.062.500
23	Faringoplasti		Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
24	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 3		Per Tindakan	7.087.500	4.725.000	11.812.500
25	Dakriosistorinostomi (DCR)		Per Tindakan	7.425.000	4.950.000	12.375.000
26	Rekonstruksi Fraktur Orbita/Blow Out		Per Tindakan	7.537.500	5.025.000	12.562.500
27	Rekonstruksi Tripod Fraktur		Per Tindakan	7.650.000	5.100.000	12.750.000
28	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 2		Per Tindakan	9.562.500	6.375.000	15.937.500
29	Aurikulopasti Mikrotia Tahap 1		Per Tindakan	10.012.500	6.675.000	16.687.500
30	Rekonstruksi Panfacial Fraktur		Per Tindakan	10.462.500	6.975.000	17.437.500

A.5. P

A.3.33. PELAYANAN DERMATOLOGI, VENEREOLOGI DAN ESTETIKA

Rawat Jalan dan Rawat Inap Kelas III L

AYANAN DERMATOLOGI, VETIKA

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA LAYANAN (Rp)	TARIF (Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Angkat Jahitan Kecil (1-7 jahitan)	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
2	Angkat Jahitan Sedang (8-15 jahitan)	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
3	Angkat Jahitan Besar (>15 jahitan)	Per Tindakan	138.000	92.000	230.000
4	Ganti Balutan Luka Kecil	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
5	Ganti Balutan Luka Sedang	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
6	Ganti Balutan Luka Besar	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
7	Rawat Luka Terbuka Kecil (<5 cm)	Per Tindakan	72.000	48.000	120.000
8	Rawat Luka Terbuka Sedang (6-10 cm)	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
9	Rawat Luka Terbuka Besar (>11 cm)	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
10	Debridement Tajam pada Luka Kecil tanpa Bius Lokal (< 5 cm)	Per Tindakan	102.000	68.000	170.000
11	Debridement Tajam pada Luka Kecil dengan Bius Lokal (< 5 cm)	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
12	Debridement Tajam pada Luka Sedang tanpa Bius Lokal (6 cm - 10 cm)	Per Tindakan	114.000	76.000	190.000
13	Debridement Tajam pada Luka Sedang dengan Bius Lokal (6 cm - 10 cm)	Per Tindakan	138.000	92.000	230.000
14	Debridement Tajam pada Luka Besar tanpa Bius Lokal ( > 11 cm)	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
15	Debridement Tajam pada Luka Besar dengan Bius Lokal ( > 11 cm)	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
16	Jahit Luka <10 Simpul	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
17	Jahit Luka >10 Simpul	Per Tindakan	210.000	140.000	350.000
18	Tindakan Menghentikan Perdarahan (elektrokoagulasi, ligasi arteri) Sederhana	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
19	Tindakan Menghentikan Perdarahan (elektrokoagulasi, ligasi arteri) Rumit	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
20	Penanganan Hematoma Sederhana (punksi)	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
21	Penanganan Hematoma (buka jahitan)	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
22	Penanganan Dehisensi / Freshening dan Jahit Ulang 1 (kecil, 60 menit)	Per Tindakan	210.000	140.000	350.000
23	Penanganan Dehisensi / Freshening dan Jahit Ulang 2 (besar, 90 menit)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
24	Biopsi Eksisi Ringan	Per Tindakan	210.000	140.000	350.000
25	Biopsi Eksisi Sedang	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
26	Biopsi Eksisi Berat	Per Tindakan	480.000	320.000	800.000
27	Biopsi Tangensial/Shaving 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
28	Biopsi Tangensial/Shaving 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
29	Biopsi Tangensial/Shaving 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	240.000	160.000	400.000
30	Eksisi Tangensial/Shaving 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	102.000	68.000	170.000
31	Eksisi Tangensial/Shaving 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	192.000	128.000	320.000
32	Eksisi Tangensial/Shaving 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	264.000	176.000	440.000
33	Biopsi Plong 1 (1-2 titik)	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
34	Biopsi Plong 2 (3-5 titik)	Per Tindakan	162.000	108.000	270.000
35	Biopsi Plong 3 (>5 titik)	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
36	Pembacaan slide PA disertai interpretasi dan relevansi DVE	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
37	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 1 (ringan, ≤5 cm) tanpa PA	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
38	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 1 (ringan, ≤5 cm) dengan PA	Per Tindakan	510.000	340.000	850.000
39	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 2 (sedang, 6-10 cm) tanpa PA	Per Tindakan	360.000	240.000	600.000
40	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 2 (sedang, 6-10 cm) dengan PA	Per Tindakan	570.000	380.000	950.000
41	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 3 (berat) / Z-plasty (>10 cm) tanpa PA	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
42	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 3 (berat) / Z-plasty (>10 cm) dengan PA	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
43	Bedah Listrik 1 (ringan, <5 lesi, atau 1 regio tubuh)	Per Tindakan	210.000	140.000	350.000
44	Bedah Listrik 2 (sedang, 5-10 lesi, atau >1 regio tubuh)	Per Tindakan	240.000	160.000	400.000
45	Bedah Listrik 3 (berat, >10 lesi, atau multipel regio tubuh)	Per Tindakan	330.000	220.000	550.000
46	Bedah Mohs 1 (T1 atau 1-2 layer)	Per Tindakan	1.800.000	1.200.000	3.000.000
47	Bedah Mohs 2 (T2 atau 2-4 layer)	Per Tindakan	2.100.000	1.400.000	3.500.000
48	Bedah Mohs 3 (>T2 atau >4 layer)	Per Tindakan	2.400.000	1.600.000	4.000.000
49	Bedah Flap 1 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (kecil) (tingkat kesulitan ringan)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
50	Bedah Flap 2 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (sedang) (tingkat kesulitan sedang)	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
51	Bedah Flap 3 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (besar) (tingkat kesulitan berat)	Per Tindakan	1.800.000	1.200.000	3.000.000
52	Bedah Flap 4 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (tingkat kesulitan khusus)	Per Tindakan	3.600.000	2.400.000	6.000.000
53	Skin Graft 1 (kecil)	Per Tindakan	1.200.000	800.000	2.000.000
54	Skin Graft 2 (sedang)	Per Tindakan	2.400.000	1.600.000	4.000.000
55	Skin Graft 3 (besar)/ Graft Kartilago	Per Tindakan	3.600.000	2.400.000	6.000.000
56	Bedah Beku 1 (ringan, <5 lesi, atau 1 regio tubuh)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
57	Bedah Beku 2 (sedang, 5-10 lesi, atau >1 regio tubuh)	Per Tindakan	360.000	240.000	600.000
58	Bedah Beku 3 (berat, >10 lesi, atau multipel regio tubuh)	Per Tindakan	420.000	280.000	700.000
59	Revisi Skar 1 (kecil, panjang hingga 3 cm)	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
60	Revisi Skar 2 (sedang, panjang hingga 6 cm)	Per Tindakan	1.200.000	800.000	2.000.000
61	Revisi Skar 3 (besar, panjang hingga 12 cm)	Per Tindakan	2.400.000	1.600.000	4.000.000
62	Revisi Cuping Telinga	Per Tindakan	3.600.000	2.400.000	6.000.000
63	Epidermal Graft / Suction Blister 1 (ringan atau hanya 1 regio tubuh)	Per Tindakan	1.800.000	1.200.000	3.000.000
64	Epidermal Graft / Suction Blister 2 (berat atau lebih dari 1 regio)	Per Tindakan	3.600.000	2.400.000	6.000.000
65	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 1 (Ringan/1 kuku/teknik mudah)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
66	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 2 (Sedang/2 kuku/teknik sulit)	Per Tindakan	420.000	280.000	700.000
67	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 3 (Berat/lebih dari 2 kuku/teknik sulit)	Per Tindakan	540.000	360.000	900.000
68	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Kecil	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
69	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Sedang	Per Tindakan	240.000	160.000	400.000
70	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Besar	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
71	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) Kuku I ≤ 3 kuku	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
72	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) Kuku II > 3 kuku	Per Tindakan	240.000	160.000	400.000
73	Pengambilan Kerokan Jaringan Kulit untuk Pewarnaan Basil Tahan Asam (6 lokasi) dan PCR	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
74	Pewarnaan dan Interpretasi Pewarnaan Basil Tahan Asam	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
75	Pengambilan Apusan Kulit/Rambut/Kuku untuk Bahan Pemeriksaan (Gram, PCR, Kultur)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
76	Pewarnaan dan Interpretasi Pewarnaan Gram	Per Tindakan	210.000	140.000	350.000
77	Pengambilan Kerokan Kulit untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
78	Pengambilan Kerokan Kuku untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
79	Pengambilan Kerokan Rambut untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
80	Pemeriksaan KOH dan Interpretasi	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
81	Pemeriksaan dengan Lampu Wood	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
82	Aspirasi Bula	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
83	Pengambilan Spesimen untuk Tzank Smear	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
84	Pewarnaan dan Interpretasi Tzank Smear	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
85	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 1	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
86	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 2	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
87	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 3	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
88	Aplikasi KOH	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
89	Massage Prostat	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
90	Konseling Perawatan dan Pencegahan IMS	Per Tindakan	72.000	48.000	120.000
91	Pemeriksaan Bimanual Vagina	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
92	Pemeriksaan Vaginal Touche	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
93	Pemeriksaan Rectal Touche	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
94	Pemeriksaan Inspekulo	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
95	Bedah Listrik 4 (Genitalia, Sedang)	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
96	Bedah Listrik 5 (Genitalia, Berat)	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
97	Pemeriksaan pH Vagina	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
98	Pemeriksaan Sediaan Basah	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
99	Tes Amin	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
100	Tes Asam Asetat	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
101	Insisi Abses	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
102	Aspirasi Abses/Kista	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
103	TCA Cross 90-100%	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
104	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin 1-5 lesi	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
105	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin 6-10 lesi	Per Tindakan	108.000	72.000	180.000
106	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin >10 lesi	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
107	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin >10 cm (Giant)	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
108	Injeksi Penisilin	Per Tindakan	240.000	160.000	400.000
109	Uji Provokasi Obat	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
110	Uji Desensitisasi Obat	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
111	Uji Provokasi Fisik	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
112	Uji Serum Autolog	Per Tindakan	540.000	360.000	900.000
113	Uji Tempel Obat	Per Tindakan	360.000	240.000	600.000
114	Uji Tempel Standar	Per Tindakan	360.000	240.000	600.000
115	Uji Tusuk Obat	Per Tindakan	360.000	240.000	600.000
116	Uji Iritasi / Repeated Open Aplication Test	Per Tindakan	360.000	240.000	600.000
118	Uji Tusuk Standar (Skin Prick Test)	Per Tindakan	360.000	240.000	600.000
119	Fototerapi 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
120	Fototerapi 2 (= 3 lesi)	Per Tindakan	102.000	68.000	170.000
121	Fototerapi 3 (Whole Body)	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
122	Punch Graft Vitiligo 1-5 titik	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
123	Punch Graft Vitiligo 6-10 titik	Per Tindakan	1.200.000	800.000	2.000.000
124	Dermoskopi 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
125	Dermoskopi 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
126	Dermoskopi 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
127	Dermoskopi 4 (whole body + skin imaging)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
128	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) I	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
129	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) II	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
130	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) III	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
131	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) IV	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
132	Elevasi Plong 1-5 titik	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
133	Elevasi Plong 6-10 titik	Per Tindakan	240.000	160.000	400.000
134	Ekstrasi Komedo 1	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
135	Ekstrasi Komedo 2	Per Tindakan	102.000	68.000	170.000
136	Ekstrasi Komedo 3	Per Tindakan	120.000	80.000	200.000
137	Injeksi Toksin Botulinum 1 (≤25 unit)	Per Tindakan	3.000.000	2.000.000	5.000.000
138	Injeksi Toksin Botulinum 2 (26-50 unit)	Per Tindakan	6.000.000	4.000.000	10.000.000
139	Injeksi Toksin Botulinum 3 (51-100 unit)	Per Tindakan	12.000.000	8.000.000	20.000.000
140	Injeksi Toksin Botulinum 4 (100-200 unit)	Per Tindakan	24.000.000	16.000.000	40.000.000
141	Augmentasi Filler 1 (<0.5 mL)	Per Tindakan	3.000.000	2.000.000	5.000.000
142	Augmentasi Filler 2 (0.5 - 1 mL)	Per Tindakan	6.000.000	4.000.000	10.000.000
143	Augmentasi Filler 3 (>1 mL)	Per Tindakan	9.000.000	6.000.000	15.000.000
144	Mikrodermabrasi	Per Tindakan	270.000	180.000	450.000
145	Dermabrasi Ringan	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
146	Dermabrasi Sedang	Per Tindakan	1.200.000	800.000	2.000.000
147	Dermabrasi Berat	Per Tindakan	3.000.000	2.000.000	5.000.000
148	Terapi Platelet Rich Plasma (PRP) (automated)	Per Tindakan	540.000	360.000	900.000
149	Terapi Platelet Rich Plasma (PRP) (manual)	Per Tindakan	420.000	280.000	700.000
150	Subsisi 1	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
151	Subsisi 2	Per Tindakan	210.000	140.000	350.000
152	Subsisi 3	Per Tindakan	240.000	160.000	400.000
153	Pengambilan Foto Berbagai Posisi untuk Layanan Kosmestik	Per Tindakan	180.000	120.000	300.000
154	Microneedling 1 (lokasi terbatas di wajah)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
155	Microneedling 2 (seluruh wajah)	Per Tindakan	420.000	280.000	700.000
156	Microneedling 3 (di luar wajah)	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
157	Skin Booster 1 (1 vial)	Per Tindakan	1.800.000	1.200.000	3.000.000
158	Skin Booster 2 (2-3 vial)	Per Tindakan	4.200.000	2.800.000	7.000.000
159	Skin Booster 3 (≥4 vial)	Per Tindakan	6.000.000	4.000.000	10.000.000
160	Bedah Kimia Superfisial 1	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
161	Bedah Kimia Superfisial 2	Per Tindakan	360.000	240.000	600.000
162	Bedah Kimia Superfisial 3	Per Tindakan	420.000	280.000	700.000
163	Bedah Kimia Medium 1	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
164	Bedah Kimia Medium 2	Per Tindakan	840.000	560.000	1.400.000
165	Bedah Kimia Medium 3	Per Tindakan	1.200.000	800.000	2.000.000
166	Bedah Kimia Dalam 1	Per Tindakan	1.200.000	800.000	2.000.000
167	Bedah Kimia Dalam 2	Per Tindakan	1.500.000	1.000.000	2.500.000
168	Bedah Kimia Dalam 3	Per Tindakan	1.800.000	1.200.000	3.000.000
169	Injeksi Obat Biologik	Per Tindakan	3.600.000	2.400.000	6.000.000
170	Blefaroplasti Superior	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
171	Blefaroplasti Inferior	Per Tindakan	5.400.000	3.600.000	9.000.000
172	Facelift (mini-facelift)	Per Tindakan	10.800.000	7.200.000	18.000.000
173	Facial Medik	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
174	Injeksi Vaksin HPV	Per Tindakan	3.000.000	2.000.000	5.000.000
175	Injeksi Vitamin C	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000

Rawat Inap
1. Untuk VVIP
VVIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA LAYANAN (Rp)	TARIF (Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Angkat Jahitan Kecil (1-7 jahitan)	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
2	Angkat Jahitan Sedang (8-15 jahitan)	Per Tindakan	263.672	175.781	439.453
3	Angkat Jahitan Besar (>15 jahitan)	Per Tindakan	336.914	224.609	561.523
4	Ganti Balutan Luka Kecil	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
5	Ganti Balutan Luka Sedang	Per Tindakan	263.672	175.781	439.453
6	Ganti Balutan Luka Besar	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
7	Rawat Luka Terbuka Kecil (<5 cm)	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
8	Rawat Luka Terbuka Sedang (6-10 cm)	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
9	Rawat Luka Terbuka Besar (>11 cm)	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
10	Debridement Tajam pada Luka Kecil tanpa Bius Lokal (< 5 cm)	Per Tindakan	249.023	166.016	415.039
11	Debridement Tajam pada Luka Kecil dengan Bius Lokal (< 5 cm)	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
12	Debridement Tajam pada Luka Sedang tanpa Bius Lokal (6 cm - 10 cm)	Per Tindakan	278.320	185.547	463.867
13	Debridement Tajam pada Luka Sedang dengan Bius Lokal (6 cm - 10 cm)	Per Tindakan	336.914	224.609	561.523
14	Debridement Tajam pada Luka Besar tanpa Bius Lokal ( > 11 cm)	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
15	Debridement Tajam pada Luka Besar dengan Bius Lokal ( > 11 cm)	Per Tindakan	366.211	244.141	610.352
16	Jahit Luka <10 Simpul	Per Tindakan	366.211	244.141	610.352
17	Jahit Luka >10 Simpul	Per Tindakan	512.695	341.797	854.492
18	Tindakan Menghentikan Perdarahan (elektrokoagulasi, ligasi arteri) Sederhana	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
19	Tindakan Menghentikan Perdarahan (elektrokoagulasi, ligasi arteri) Rumit	Per Tindakan	659.180	439.453	1.098.633
20	Penanganan Hematoma Sederhana (punksi)	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
21	Penanganan Hematoma (buka jahitan)	Per Tindakan	366.211	244.141	610.352
22	Penanganan Dehisensi / Freshening dan Jahit Ulang 1 (kecil, 60 menit)	Per Tindakan	512.695	341.797	854.492
23	Penanganan Dehisensi / Freshening dan Jahit Ulang 2 (besar, 90 menit)	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
24	Biopsi Eksisi Ringan	Per Tindakan	512.695	341.797	854.492
25	Biopsi Eksisi Sedang	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
26	Biopsi Eksisi Berat	Per Tindakan	1.171.875	781.250	1.953.125
27	Biopsi Tangensial/Shaving 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
28	Biopsi Tangensial/Shaving 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
29	Biopsi Tangensial/Shaving 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
30	Eksisi Tangensial/Shaving 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	249.023	166.016	415.039
31	Eksisi Tangensial/Shaving 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
32	Eksisi Tangensial/Shaving 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	644.531	429.688	1.074.219
33	Biopsi Plong 1 (1-2 titik)	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
34	Biopsi Plong 2 (3-5 titik)	Per Tindakan	395.508	263.672	659.180
35	Biopsi Plong 3 (>5 titik)	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
36	Pembacaan slide PA disertai interpretasi dan relevansi DVE	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
37	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 1 (ringan, ≤5 cm) tanpa PA	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
38	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 1 (ringan, ≤5 cm) dengan PA	Per Tindakan	1.245.117	830.078	2.075.195
39	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 2 (sedang, 6-10 cm) tanpa PA	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
40	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 2 (sedang, 6-10 cm) dengan PA	Per Tindakan	1.391.602	927.734	2.319.336
41	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 3 (berat) / Z-plasty (>10 cm) tanpa PA	Per Tindakan	1.098.633	732.422	1.831.055
42	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 3 (berat) / Z-plasty (>10 cm) dengan PA	Per Tindakan	1.464.844	976.563	2.441.406
43	Bedah Listrik 1 (ringan, <5 lesi, atau 1 regio tubuh)	Per Tindakan	512.695	341.797	854.492
44	Bedah Listrik 2 (sedang, 5-10 lesi, atau >1 regio tubuh)	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
45	Bedah Listrik 3 (berat, >10 lesi, atau multipel regio tubuh)	Per Tindakan	805.664	537.109	1.342.773
46	Bedah Mohs 1 (T1 atau 1-2 layer)	Per Tindakan	4.394.531	2.929.688	7.324.219
47	Bedah Mohs 2 (T2 atau 2-4 layer)	Per Tindakan	5.126.953	3.417.969	8.544.922
48	Bedah Mohs 3 (>T2 atau >4 layer)	Per Tindakan	5.859.375	3.906.250	9.765.625
49	Bedah Flap 1 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (kecil) (tingkat kesulitan ringan)	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
50	Bedah Flap 2 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (sedang) (tingkat kesulitan sedang)	Per Tindakan	1.464.844	976.563	2.441.406
51	Bedah Flap 3 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (besar) (tingkat kesulitan berat)	Per Tindakan	4.394.531	2.929.688	7.324.219
52	Bedah Flap 4 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (tingkat kesulitan khusus)	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
53	Skin Graft 1 (kecil)	Per Tindakan	2.929.688	1.953.125	4.882.813
54	Skin Graft 2 (sedang)	Per Tindakan	5.859.375	3.906.250	9.765.625
55	Skin Graft 3 (besar)/ Graft Kartilago	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
56	Bedah Beku 1 (ringan, <5 lesi, atau 1 regio tubuh)	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
57	Bedah Beku 2 (sedang, 5-10 lesi, atau >1 regio tubuh)	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
58	Bedah Beku 3 (berat, >10 lesi, atau multipel regio tubuh)	Per Tindakan	1.025.391	683.594	1.708.984
59	Revisi Skar 1 (kecil, panjang hingga 3 cm)	Per Tindakan	1.464.844	976.563	2.441.406
60	Revisi Skar 2 (sedang, panjang hingga 6 cm)	Per Tindakan	2.929.688	1.953.125	4.882.813
61	Revisi Skar 3 (besar, panjang hingga 12 cm)	Per Tindakan	5.859.375	3.906.250	9.765.625
62	Revisi Cuping Telinga	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
63	Epidermal Graft / Suction Blister 1 (ringan atau hanya 1 regio tubuh)	Per Tindakan	4.394.531	2.929.688	7.324.219
64	Epidermal Graft / Suction Blister 2 (berat atau lebih dari 1 regio)	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
65	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 1 (Ringan/1 kuku/teknik mudah)	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
66	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 2 (Sedang/2 kuku/teknik sulit)	Per Tindakan	1.025.391	683.594	1.708.984
67	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 3 (Berat/lebih dari 2 kuku/teknik sulit)	Per Tindakan	1.318.359	878.906	2.197.266
68	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Kecil	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
69	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Sedang	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
70	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Besar	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
71	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) Kuku I ≤ 3 kuku	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
72	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) Kuku II > 3 kuku	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
73	Pengambilan Kerokan Jaringan Kulit untuk Pewarnaan Basil Tahan Asam (6 lokasi) dan PCR	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
74	Pewarnaan dan Interpretasi Pewarnaan Basil Tahan Asam	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
75	Pengambilan Apusan Kulit/Rambut/Kuku untuk Bahan Pemeriksaan (Gram, PCR, Kultur)	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
76	Pewarnaan dan Interpretasi Pewarnaan Gram	Per Tindakan	512.695	341.797	854.492
77	Pengambilan Kerokan Kulit untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
78	Pengambilan Kerokan Kuku untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
79	Pengambilan Kerokan Rambut untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
80	Pemeriksaan KOH dan Interpretasi	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
81	Pemeriksaan dengan Lampu Wood	Per Tindakan	146.484	97.656	244.141
82	Aspirasi Bula	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
83	Pengambilan Spesimen untuk Tzank Smear	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
84	Pewarnaan dan Interpretasi Tzank Smear	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
85	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 1	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
86	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 2	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
87	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 3	Per Tindakan	659.180	439.453	1.098.633
88	Aplikasi KOH	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
89	Massage Prostat	Per Tindakan	146.484	97.656	244.141
90	Konseling Perawatan dan Pencegahan IMS	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
91	Pemeriksaan Bimanual Vagina	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
92	Pemeriksaan Vaginal Touche	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
93	Pemeriksaan Rectal Touche	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
94	Pemeriksaan Inspekulo	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
95	Bedah Listrik 4 (Genitalia, Sedang)	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
96	Bedah Listrik 5 (Genitalia, Berat)	Per Tindakan	659.180	439.453	1.098.633
97	Pemeriksaan pH Vagina	Per Tindakan	146.484	97.656	244.141
98	Pemeriksaan Sediaan Basah	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
99	Tes Amin	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
100	Tes Asam Asetat	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
101	Insisi Abses	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
102	Aspirasi Abses/Kista	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
103	TCA Cross 90-100%	Per Tindakan	366.211	244.141	610.352
104	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin 1-5 lesi	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
105	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin 6-10 lesi	Per Tindakan	263.672	175.781	439.453
106	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin >10 lesi	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
107	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin >10 cm (Giant)	Per Tindakan	366.211	244.141	610.352
108	Injeksi Penisilin	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
109	Uji Provokasi Obat	Per Tindakan	1.098.633	732.422	1.831.055
110	Uji Desensitisasi Obat	Per Tindakan	1.098.633	732.422	1.831.055
111	Uji Provokasi Fisik	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
112	Uji Serum Autolog	Per Tindakan	1.318.359	878.906	2.197.266
113	Uji Tempel Obat	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
114	Uji Tempel Standar	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
115	Uji Tusuk Obat	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
116	Uji Iritasi / Repeated Open Aplication Test	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
118	Uji Tusuk Standar (Skin Prick Test)	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
119	Fototerapi 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
120	Fototerapi 2 (= 3 lesi)	Per Tindakan	249.023	166.016	415.039
121	Fototerapi 3 (Whole Body)	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
122	Punch Graft Vitiligo 1-5 titik	Per Tindakan	1.464.844	976.563	2.441.406
123	Punch Graft Vitiligo 6-10 titik	Per Tindakan	2.929.688	1.953.125	4.882.813
124	Dermoskopi 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
125	Dermoskopi 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
126	Dermoskopi 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
127	Dermoskopi 4 (whole body + skin imaging)	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
128	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) I	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
129	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) II	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
130	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) III	Per Tindakan	366.211	244.141	610.352
131	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) IV	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
132	Elevasi Plong 1-5 titik	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
133	Elevasi Plong 6-10 titik	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
134	Ekstrasi Komedo 1	Per Tindakan	219.727	146.484	366.211
135	Ekstrasi Komedo 2	Per Tindakan	249.023	166.016	415.039
136	Ekstrasi Komedo 3	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
137	Injeksi Toksin Botulinum 1 (≤25 unit)	Per Tindakan	7.324.219	4.882.813	12.207.031
138	Injeksi Toksin Botulinum 2 (26-50 unit)	Per Tindakan	14.648.438	9.765.625	24.414.063
139	Injeksi Toksin Botulinum 3 (51-100 unit)	Per Tindakan	29.296.875	19.531.250	48.828.125
140	Injeksi Toksin Botulinum 4 (100-200 unit)	Per Tindakan	58.593.750	39.062.500	97.656.250
141	Augmentasi Filler 1 (<0.5 mL)	Per Tindakan	7.324.219	4.882.813	12.207.031
142	Augmentasi Filler 2 (0.5 - 1 mL)	Per Tindakan	14.648.438	9.765.625	24.414.063
143	Augmentasi Filler 3 (>1 mL)	Per Tindakan	21.972.656	14.648.438	36.621.094
144	Mikrodermabrasi	Per Tindakan	659.180	439.453	1.098.633
145	Dermabrasi Ringan	Per Tindakan	1.464.844	976.563	2.441.406
146	Dermabrasi Sedang	Per Tindakan	2.929.688	1.953.125	4.882.813
147	Dermabrasi Berat	Per Tindakan	7.324.219	4.882.813	12.207.031
148	Terapi Platelet Rich Plasma (PRP) (automated)	Per Tindakan	1.318.359	878.906	2.197.266
149	Terapi Platelet Rich Plasma (PRP) (manual)	Per Tindakan	1.025.391	683.594	1.708.984
150	Subsisi 1	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
151	Subsisi 2	Per Tindakan	512.695	341.797	854.492
152	Subsisi 3	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
153	Pengambilan Foto Berbagai Posisi untuk Layanan Kosmestik	Per Tindakan	439.453	292.969	732.422
154	Microneedling 1 (lokasi terbatas di wajah)	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
155	Microneedling 2 (seluruh wajah)	Per Tindakan	1.025.391	683.594	1.708.984
156	Microneedling 3 (di luar wajah)	Per Tindakan	1.464.844	976.563	2.441.406
157	Skin Booster 1 (1 vial)	Per Tindakan	4.394.531	2.929.688	7.324.219
158	Skin Booster 2 (2-3 vial)	Per Tindakan	10.253.906	6.835.938	17.089.844
159	Skin Booster 3 (≥4 vial)	Per Tindakan	14.648.438	9.765.625	24.414.063
160	Bedah Kimia Superfisial 1	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703
161	Bedah Kimia Superfisial 2	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
162	Bedah Kimia Superfisial 3	Per Tindakan	1.025.391	683.594	1.708.984
163	Bedah Kimia Medium 1	Per Tindakan	1.464.844	976.563	2.441.406
164	Bedah Kimia Medium 2	Per Tindakan	2.050.781	1.367.188	3.417.969
165	Bedah Kimia Medium 3	Per Tindakan	2.929.688	1.953.125	4.882.813
166	Bedah Kimia Dalam 1	Per Tindakan	2.929.688	1.953.125	4.882.813
167	Bedah Kimia Dalam 2	Per Tindakan	3.662.109	2.441.406	6.103.516
168	Bedah Kimia Dalam 3	Per Tindakan	4.394.531	2.929.688	7.324.219
169	Injeksi Obat Biologik	Per Tindakan	8.789.063	5.859.375	14.648.438
170	Blefaroplasti Superior	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
171	Blefaroplasti Inferior	Per Tindakan	13.183.594	8.789.063	21.972.656
172	Facelift (mini-facelift)	Per Tindakan	26.367.188	17.578.125	43.945.313
173	Facial Medik	Per Tindakan	366.211	244.141	610.352
174	Injeksi Vaksin HPV	Per Tindakan	7.324.219	4.882.813	12.207.031
175	Injeksi Vitamin C	Per Tindakan	732.422	488.281	1.220.703

VIP Untuk VIP

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA LAYANAN (Rp)	TARIF (Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Angkat Jahitan Kecil (1-7 jahitan)	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
2	Angkat Jahitan Sedang (8-15 jahitan)	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
3	Angkat Jahitan Besar (>15 jahitan)	Per Tindakan	269.531	179.688	449.219
4	Ganti Balutan Luka Kecil	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
5	Ganti Balutan Luka Sedang	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
6	Ganti Balutan Luka Besar	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
7	Rawat Luka Terbuka Kecil (<5 cm)	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
8	Rawat Luka Terbuka Sedang (6-10 cm)	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
9	Rawat Luka Terbuka Besar (>11 cm)	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
10	Debridement Tajam pada Luka Kecil tanpa Bius Lokal (< 5 cm)	Per Tindakan	199.219	132.813	332.031
11	Debridement Tajam pada Luka Kecil dengan Bius Lokal (< 5 cm)	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
12	Debridement Tajam pada Luka Sedang tanpa Bius Lokal (6 cm - 10 cm)	Per Tindakan	222.656	148.438	371.094
13	Debridement Tajam pada Luka Sedang dengan Bius Lokal (6 cm - 10 cm)	Per Tindakan	269.531	179.688	449.219
14	Debridement Tajam pada Luka Besar tanpa Bius Lokal ( > 11 cm)	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
15	Debridement Tajam pada Luka Besar dengan Bius Lokal ( > 11 cm)	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
16	Jahit Luka <10 Simpul	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
17	Jahit Luka >10 Simpul	Per Tindakan	410.156	273.438	683.594
18	Tindakan Menghentikan Perdarahan (elektrokoagulasi, ligasi arteri) Sederhana	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
19	Tindakan Menghentikan Perdarahan (elektrokoagulasi, ligasi arteri) Rumit	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
20	Penanganan Hematoma Sederhana (punksi)	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
21	Penanganan Hematoma (buka jahitan)	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
22	Penanganan Dehisensi / Freshening dan Jahit Ulang 1 (kecil, 60 menit)	Per Tindakan	410.156	273.438	683.594
23	Penanganan Dehisensi / Freshening dan Jahit Ulang 2 (besar, 90 menit)	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
24	Biopsi Eksisi Ringan	Per Tindakan	410.156	273.438	683.594
25	Biopsi Eksisi Sedang	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
26	Biopsi Eksisi Berat	Per Tindakan	937.500	625.000	1.562.500
27	Biopsi Tangensial/Shaving 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
28	Biopsi Tangensial/Shaving 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
29	Biopsi Tangensial/Shaving 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
30	Eksisi Tangensial/Shaving 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	199.219	132.813	332.031
31	Eksisi Tangensial/Shaving 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
32	Eksisi Tangensial/Shaving 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	515.625	343.750	859.375
33	Biopsi Plong 1 (1-2 titik)	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
34	Biopsi Plong 2 (3-5 titik)	Per Tindakan	316.406	210.938	527.344
35	Biopsi Plong 3 (>5 titik)	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
36	Pembacaan slide PA disertai interpretasi dan relevansi DVE	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
37	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 1 (ringan, ≤5 cm) tanpa PA	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
38	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 1 (ringan, ≤5 cm) dengan PA	Per Tindakan	996.094	664.063	1.660.156
39	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 2 (sedang, 6-10 cm) tanpa PA	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
40	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 2 (sedang, 6-10 cm) dengan PA	Per Tindakan	1.113.281	742.188	1.855.469
41	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 3 (berat) / Z-plasty (>10 cm) tanpa PA	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
42	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 3 (berat) / Z-plasty (>10 cm) dengan PA	Per Tindakan	1.171.875	781.250	1.953.125
43	Bedah Listrik 1 (ringan, <5 lesi, atau 1 regio tubuh)	Per Tindakan	410.156	273.438	683.594
44	Bedah Listrik 2 (sedang, 5-10 lesi, atau >1 regio tubuh)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
45	Bedah Listrik 3 (berat, >10 lesi, atau multipel regio tubuh)	Per Tindakan	644.531	429.688	1.074.219
46	Bedah Mohs 1 (T1 atau 1-2 layer)	Per Tindakan	3.515.625	2.343.750	5.859.375
47	Bedah Mohs 2 (T2 atau 2-4 layer)	Per Tindakan	4.101.563	2.734.375	6.835.938
48	Bedah Mohs 3 (>T2 atau >4 layer)	Per Tindakan	4.687.500	3.125.000	7.812.500
49	Bedah Flap 1 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (kecil) (tingkat kesulitan ringan)	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
50	Bedah Flap 2 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (sedang) (tingkat kesulitan sedang)	Per Tindakan	1.171.875	781.250	1.953.125
51	Bedah Flap 3 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (besar) (tingkat kesulitan berat)	Per Tindakan	3.515.625	2.343.750	5.859.375
52	Bedah Flap 4 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (tingkat kesulitan khusus)	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
53	Skin Graft 1 (kecil)	Per Tindakan	2.343.750	1.562.500	3.906.250
54	Skin Graft 2 (sedang)	Per Tindakan	4.687.500	3.125.000	7.812.500
55	Skin Graft 3 (besar)/ Graft Kartilago	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
56	Bedah Beku 1 (ringan, <5 lesi, atau 1 regio tubuh)	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
57	Bedah Beku 2 (sedang, 5-10 lesi, atau >1 regio tubuh)	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
58	Bedah Beku 3 (berat, >10 lesi, atau multipel regio tubuh)	Per Tindakan	820.313	546.875	1.367.188
59	Revisi Skar 1 (kecil, panjang hingga 3 cm)	Per Tindakan	1.171.875	781.250	1.953.125
60	Revisi Skar 2 (sedang, panjang hingga 6 cm)	Per Tindakan	2.343.750	1.562.500	3.906.250
61	Revisi Skar 3 (besar, panjang hingga 12 cm)	Per Tindakan	4.687.500	3.125.000	7.812.500
62	Revisi Cuping Telinga	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
63	Epidermal Graft / Suction Blister 1 (ringan atau hanya 1 regio tubuh)	Per Tindakan	3.515.625	2.343.750	5.859.375
64	Epidermal Graft / Suction Blister 2 (berat atau lebih dari 1 regio)	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
65	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 1 (Ringan/1 kuku/teknik mudah)	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
66	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 2 (Sedang/2 kuku/teknik sulit)	Per Tindakan	820.313	546.875	1.367.188
67	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 3 (Berat/lebih dari 2 kuku/teknik sulit)	Per Tindakan	1.054.688	703.125	1.757.813
68	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Kecil	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
69	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Sedang	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
70	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Besar	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
71	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) Kuku I ≤ 3 kuku	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
72	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) Kuku II > 3 kuku	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
73	Pengambilan Kerokan Jaringan Kulit untuk Pewarnaan Basil Tahan Asam (6 lokasi) dan PCR	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
74	Pewarnaan dan Interpretasi Pewarnaan Basil Tahan Asam	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
75	Pengambilan Apusan Kulit/Rambut/Kuku untuk Bahan Pemeriksaan (Gram, PCR, Kultur)	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
76	Pewarnaan dan Interpretasi Pewarnaan Gram	Per Tindakan	410.156	273.438	683.594
77	Pengambilan Kerokan Kulit untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
78	Pengambilan Kerokan Kuku untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
79	Pengambilan Kerokan Rambut untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
80	Pemeriksaan KOH dan Interpretasi	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
81	Pemeriksaan dengan Lampu Wood	Per Tindakan	117.188	78.125	195.313
82	Aspirasi Bula	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
83	Pengambilan Spesimen untuk Tzank Smear	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
84	Pewarnaan dan Interpretasi Tzank Smear	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
85	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 1	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
86	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 2	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
87	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 3	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
88	Aplikasi KOH	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
89	Massage Prostat	Per Tindakan	117.188	78.125	195.313
90	Konseling Perawatan dan Pencegahan IMS	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
91	Pemeriksaan Bimanual Vagina	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
92	Pemeriksaan Vaginal Touche	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
93	Pemeriksaan Rectal Touche	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
94	Pemeriksaan Inspekulo	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
95	Bedah Listrik 4 (Genitalia, Sedang)	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
96	Bedah Listrik 5 (Genitalia, Berat)	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
97	Pemeriksaan pH Vagina	Per Tindakan	117.188	78.125	195.313
98	Pemeriksaan Sediaan Basah	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
99	Tes Amin	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
100	Tes Asam Asetat	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
101	Insisi Abses	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
102	Aspirasi Abses/Kista	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
103	TCA Cross 90-100%	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
104	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin 1-5 lesi	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
105	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin 6-10 lesi	Per Tindakan	210.938	140.625	351.563
106	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin >10 lesi	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
107	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin >10 cm (Giant)	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
108	Injeksi Penisilin	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
109	Uji Provokasi Obat	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
110	Uji Desensitisasi Obat	Per Tindakan	878.906	585.938	1.464.844
111	Uji Provokasi Fisik	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
112	Uji Serum Autolog	Per Tindakan	1.054.688	703.125	1.757.813
113	Uji Tempel Obat	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
114	Uji Tempel Standar	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
115	Uji Tusuk Obat	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
116	Uji Iritasi / Repeated Open Aplication Test	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
118	Uji Tusuk Standar (Skin Prick Test)	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
119	Fototerapi 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
120	Fototerapi 2 (= 3 lesi)	Per Tindakan	199.219	132.813	332.031
121	Fototerapi 3 (Whole Body)	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
122	Punch Graft Vitiligo 1-5 titik	Per Tindakan	1.171.875	781.250	1.953.125
123	Punch Graft Vitiligo 6-10 titik	Per Tindakan	2.343.750	1.562.500	3.906.250
124	Dermoskopi 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
125	Dermoskopi 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
126	Dermoskopi 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
127	Dermoskopi 4 (whole body + skin imaging)	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
128	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) I	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
129	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) II	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
130	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) III	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
131	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) IV	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
132	Elevasi Plong 1-5 titik	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
133	Elevasi Plong 6-10 titik	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
134	Ekstrasi Komedo 1	Per Tindakan	175.781	117.188	292.969
135	Ekstrasi Komedo 2	Per Tindakan	199.219	132.813	332.031
136	Ekstrasi Komedo 3	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
137	Injeksi Toksin Botulinum 1 (≤25 unit)	Per Tindakan	5.859.375	3.906.250	9.765.625
138	Injeksi Toksin Botulinum 2 (26-50 unit)	Per Tindakan	11.718.750	7.812.500	19.531.250
139	Injeksi Toksin Botulinum 3 (51-100 unit)	Per Tindakan	23.437.500	15.625.000	39.062.500
140	Injeksi Toksin Botulinum 4 (100-200 unit)	Per Tindakan	46.875.000	31.250.000	78.125.000
141	Augmentasi Filler 1 (<0.5 mL)	Per Tindakan	5.859.375	3.906.250	9.765.625
142	Augmentasi Filler 2 (0.5 - 1 mL)	Per Tindakan	11.718.750	7.812.500	19.531.250
143	Augmentasi Filler 3 (>1 mL)	Per Tindakan	17.578.125	11.718.750	29.296.875
144	Mikrodermabrasi	Per Tindakan	527.344	351.563	878.906
145	Dermabrasi Ringan	Per Tindakan	1.171.875	781.250	1.953.125
146	Dermabrasi Sedang	Per Tindakan	2.343.750	1.562.500	3.906.250
147	Dermabrasi Berat	Per Tindakan	5.859.375	3.906.250	9.765.625
148	Terapi Platelet Rich Plasma (PRP) (automated)	Per Tindakan	1.054.688	703.125	1.757.813
149	Terapi Platelet Rich Plasma (PRP) (manual)	Per Tindakan	820.313	546.875	1.367.188
150	Subsisi 1	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
151	Subsisi 2	Per Tindakan	410.156	273.438	683.594
152	Subsisi 3	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
153	Pengambilan Foto Berbagai Posisi untuk Layanan Kosmestik	Per Tindakan	351.563	234.375	585.938
154	Microneedling 1 (lokasi terbatas di wajah)	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
155	Microneedling 2 (seluruh wajah)	Per Tindakan	820.313	546.875	1.367.188
156	Microneedling 3 (di luar wajah)	Per Tindakan	1.171.875	781.250	1.953.125
157	Skin Booster 1 (1 vial)	Per Tindakan	3.515.625	2.343.750	5.859.375
158	Skin Booster 2 (2-3 vial)	Per Tindakan	8.203.125	5.468.750	13.671.875
159	Skin Booster 3 (≥4 vial)	Per Tindakan	11.718.750	7.812.500	19.531.250
160	Bedah Kimia Superfisial 1	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563
161	Bedah Kimia Superfisial 2	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
162	Bedah Kimia Superfisial 3	Per Tindakan	820.313	546.875	1.367.188
163	Bedah Kimia Medium 1	Per Tindakan	1.171.875	781.250	1.953.125
164	Bedah Kimia Medium 2	Per Tindakan	1.640.625	1.093.750	2.734.375
165	Bedah Kimia Medium 3	Per Tindakan	2.343.750	1.562.500	3.906.250
166	Bedah Kimia Dalam 1	Per Tindakan	2.343.750	1.562.500	3.906.250
167	Bedah Kimia Dalam 2	Per Tindakan	2.929.688	1.953.125	4.882.813
168	Bedah Kimia Dalam 3	Per Tindakan	3.515.625	2.343.750	5.859.375
169	Injeksi Obat Biologik	Per Tindakan	7.031.250	4.687.500	11.718.750
170	Blefaroplasti Superior	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
171	Blefaroplasti Inferior	Per Tindakan	10.546.875	7.031.250	17.578.125
172	Facelift (mini-facelift)	Per Tindakan	21.093.750	14.062.500	35.156.250
173	Facial Medik	Per Tindakan	292.969	195.313	488.281
174	Injeksi Vaksin HPV	Per Tindakan	5.859.375	3.906.250	9.765.625
175	Injeksi Vitamin C	Per Tindakan	585.938	390.625	976.563

Untuk Kelas I
KELAS 1

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA LAYANAN (Rp)	TARIF (Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Angkat Jahitan Kecil (1-7 jahitan)	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
2	Angkat Jahitan Sedang (8-15 jahitan)	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
3	Angkat Jahitan Besar (>15 jahitan)	Per Tindakan	215.625	143.750	359.375
4	Ganti Balutan Luka Kecil	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
5	Ganti Balutan Luka Sedang	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
6	Ganti Balutan Luka Besar	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
7	Rawat Luka Terbuka Kecil (<5 cm)	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
8	Rawat Luka Terbuka Sedang (6-10 cm)	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
9	Rawat Luka Terbuka Besar (>11 cm)	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
10	Debridement Tajam pada Luka Kecil tanpa Bius Lokal (< 5 cm)	Per Tindakan	159.375	106.250	265.625
11	Debridement Tajam pada Luka Kecil dengan Bius Lokal (< 5 cm)	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
12	Debridement Tajam pada Luka Sedang tanpa Bius Lokal (6 cm - 10 cm)	Per Tindakan	178.125	118.750	296.875
13	Debridement Tajam pada Luka Sedang dengan Bius Lokal (6 cm - 10 cm)	Per Tindakan	215.625	143.750	359.375
14	Debridement Tajam pada Luka Besar tanpa Bius Lokal ( > 11 cm)	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
15	Debridement Tajam pada Luka Besar dengan Bius Lokal ( > 11 cm)	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
16	Jahit Luka <10 Simpul	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
17	Jahit Luka >10 Simpul	Per Tindakan	328.125	218.750	546.875
18	Tindakan Menghentikan Perdarahan (elektrokoagulasi, ligasi arteri) Sederhana	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
19	Tindakan Menghentikan Perdarahan (elektrokoagulasi, ligasi arteri) Rumit	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
20	Penanganan Hematoma Sederhana (punksi)	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
21	Penanganan Hematoma (buka jahitan)	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
22	Penanganan Dehisensi / Freshening dan Jahit Ulang 1 (kecil, 60 menit)	Per Tindakan	328.125	218.750	546.875
23	Penanganan Dehisensi / Freshening dan Jahit Ulang 2 (besar, 90 menit)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
24	Biopsi Eksisi Ringan	Per Tindakan	328.125	218.750	546.875
25	Biopsi Eksisi Sedang	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
26	Biopsi Eksisi Berat	Per Tindakan	750.000	500.000	1.250.000
27	Biopsi Tangensial/Shaving 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
28	Biopsi Tangensial/Shaving 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
29	Biopsi Tangensial/Shaving 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
30	Eksisi Tangensial/Shaving 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	159.375	106.250	265.625
31	Eksisi Tangensial/Shaving 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
32	Eksisi Tangensial/Shaving 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	412.500	275.000	687.500
33	Biopsi Plong 1 (1-2 titik)	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
34	Biopsi Plong 2 (3-5 titik)	Per Tindakan	253.125	168.750	421.875
35	Biopsi Plong 3 (>5 titik)	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
36	Pembacaan slide PA disertai interpretasi dan relevansi DVE	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
37	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 1 (ringan, ≤5 cm) tanpa PA	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
38	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 1 (ringan, ≤5 cm) dengan PA	Per Tindakan	796.875	531.250	1.328.125
39	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 2 (sedang, 6-10 cm) tanpa PA	Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
40	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 2 (sedang, 6-10 cm) dengan PA	Per Tindakan	890.625	593.750	1.484.375
41	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 3 (berat) / Z-plasty (>10 cm) tanpa PA	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
42	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 3 (berat) / Z-plasty (>10 cm) dengan PA	Per Tindakan	937.500	625.000	1.562.500
43	Bedah Listrik 1 (ringan, <5 lesi, atau 1 regio tubuh)	Per Tindakan	328.125	218.750	546.875
44	Bedah Listrik 2 (sedang, 5-10 lesi, atau >1 regio tubuh)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
45	Bedah Listrik 3 (berat, >10 lesi, atau multipel regio tubuh)	Per Tindakan	515.625	343.750	859.375
46	Bedah Mohs 1 (T1 atau 1-2 layer)	Per Tindakan	2.812.500	1.875.000	4.687.500
47	Bedah Mohs 2 (T2 atau 2-4 layer)	Per Tindakan	3.281.250	2.187.500	5.468.750
48	Bedah Mohs 3 (>T2 atau >4 layer)	Per Tindakan	3.750.000	2.500.000	6.250.000
49	Bedah Flap 1 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (kecil) (tingkat kesulitan ringan)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
50	Bedah Flap 2 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (sedang) (tingkat kesulitan sedang)	Per Tindakan	937.500	625.000	1.562.500
51	Bedah Flap 3 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (besar) (tingkat kesulitan berat)	Per Tindakan	2.812.500	1.875.000	4.687.500
52	Bedah Flap 4 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (tingkat kesulitan khusus)	Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
53	Skin Graft 1 (kecil)	Per Tindakan	1.875.000	1.250.000	3.125.000
54	Skin Graft 2 (sedang)	Per Tindakan	3.750.000	2.500.000	6.250.000
55	Skin Graft 3 (besar)/ Graft Kartilago	Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
56	Bedah Beku 1 (ringan, <5 lesi, atau 1 regio tubuh)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
57	Bedah Beku 2 (sedang, 5-10 lesi, atau >1 regio tubuh)	Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
58	Bedah Beku 3 (berat, >10 lesi, atau multipel regio tubuh)	Per Tindakan	656.250	437.500	1.093.750
59	Revisi Skar 1 (kecil, panjang hingga 3 cm)	Per Tindakan	937.500	625.000	1.562.500
60	Revisi Skar 2 (sedang, panjang hingga 6 cm)	Per Tindakan	1.875.000	1.250.000	3.125.000
61	Revisi Skar 3 (besar, panjang hingga 12 cm)	Per Tindakan	3.750.000	2.500.000	6.250.000
62	Revisi Cuping Telinga	Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
63	Epidermal Graft / Suction Blister 1 (ringan atau hanya 1 regio tubuh)	Per Tindakan	2.812.500	1.875.000	4.687.500
64	Epidermal Graft / Suction Blister 2 (berat atau lebih dari 1 regio)	Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
65	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 1 (Ringan/1 kuku/teknik mudah)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
66	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 2 (Sedang/2 kuku/teknik sulit)	Per Tindakan	656.250	437.500	1.093.750
67	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 3 (Berat/lebih dari 2 kuku/teknik sulit)	Per Tindakan	843.750	562.500	1.406.250
68	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Kecil	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
69	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Sedang	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
70	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Besar	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
71	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) Kuku I ≤ 3 kuku	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
72	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) Kuku II > 3 kuku	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
73	Pengambilan Kerokan Jaringan Kulit untuk Pewarnaan Basil Tahan Asam (6 lokasi) dan PCR	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
74	Pewarnaan dan Interpretasi Pewarnaan Basil Tahan Asam	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
75	Pengambilan Apusan Kulit/Rambut/Kuku untuk Bahan Pemeriksaan (Gram, PCR, Kultur)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
76	Pewarnaan dan Interpretasi Pewarnaan Gram	Per Tindakan	328.125	218.750	546.875
77	Pengambilan Kerokan Kulit untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
78	Pengambilan Kerokan Kuku untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
79	Pengambilan Kerokan Rambut untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
80	Pemeriksaan KOH dan Interpretasi	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
81	Pemeriksaan dengan Lampu Wood	Per Tindakan	93.750	62.500	156.250
82	Aspirasi Bula	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
83	Pengambilan Spesimen untuk Tzank Smear	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
84	Pewarnaan dan Interpretasi Tzank Smear	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
85	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 1	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
86	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 2	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
87	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 3	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
88	Aplikasi KOH	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
89	Massage Prostat	Per Tindakan	93.750	62.500	156.250
90	Konseling Perawatan dan Pencegahan IMS	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
91	Pemeriksaan Bimanual Vagina	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
92	Pemeriksaan Vaginal Touche	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
93	Pemeriksaan Rectal Touche	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
94	Pemeriksaan Inspekulo	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
95	Bedah Listrik 4 (Genitalia, Sedang)	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
96	Bedah Listrik 5 (Genitalia, Berat)	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
97	Pemeriksaan pH Vagina	Per Tindakan	93.750	62.500	156.250
98	Pemeriksaan Sediaan Basah	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
99	Tes Amin	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
100	Tes Asam Asetat	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
101	Insisi Abses	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
102	Aspirasi Abses/Kista	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
103	TCA Cross 90-100%	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
104	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin 1-5 lesi	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
105	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin 6-10 lesi	Per Tindakan	168.750	112.500	281.250
106	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin >10 lesi	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
107	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin >10 cm (Giant)	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
108	Injeksi Penisilin	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
109	Uji Provokasi Obat	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
110	Uji Desensitisasi Obat	Per Tindakan	703.125	468.750	1.171.875
111	Uji Provokasi Fisik	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
112	Uji Serum Autolog	Per Tindakan	843.750	562.500	1.406.250
113	Uji Tempel Obat	Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
114	Uji Tempel Standar	Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
115	Uji Tusuk Obat	Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
116	Uji Iritasi / Repeated Open Aplication Test	Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
118	Uji Tusuk Standar (Skin Prick Test)	Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
119	Fototerapi 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
120	Fototerapi 2 (= 3 lesi)	Per Tindakan	159.375	106.250	265.625
121	Fototerapi 3 (Whole Body)	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
122	Punch Graft Vitiligo 1-5 titik	Per Tindakan	937.500	625.000	1.562.500
123	Punch Graft Vitiligo 6-10 titik	Per Tindakan	1.875.000	1.250.000	3.125.000
124	Dermoskopi 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
125	Dermoskopi 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
126	Dermoskopi 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
127	Dermoskopi 4 (whole body + skin imaging)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
128	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) I	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
129	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) II	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
130	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) III	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
131	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) IV	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
132	Elevasi Plong 1-5 titik	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
133	Elevasi Plong 6-10 titik	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
134	Ekstrasi Komedo 1	Per Tindakan	140.625	93.750	234.375
135	Ekstrasi Komedo 2	Per Tindakan	159.375	106.250	265.625
136	Ekstrasi Komedo 3	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
137	Injeksi Toksin Botulinum 1 (≤25 unit)	Per Tindakan	4.687.500	3.125.000	7.812.500
138	Injeksi Toksin Botulinum 2 (26-50 unit)	Per Tindakan	9.375.000	6.250.000	15.625.000
139	Injeksi Toksin Botulinum 3 (51-100 unit)	Per Tindakan	18.750.000	12.500.000	31.250.000
140	Injeksi Toksin Botulinum 4 (100-200 unit)	Per Tindakan	37.500.000	25.000.000	62.500.000
141	Augmentasi Filler 1 (<0.5 mL)	Per Tindakan	4.687.500	3.125.000	7.812.500
142	Augmentasi Filler 2 (0.5 - 1 mL)	Per Tindakan	9.375.000	6.250.000	15.625.000
143	Augmentasi Filler 3 (>1 mL)	Per Tindakan	14.062.500	9.375.000	23.437.500
144	Mikrodermabrasi	Per Tindakan	421.875	281.250	703.125
145	Dermabrasi Ringan	Per Tindakan	937.500	625.000	1.562.500
146	Dermabrasi Sedang	Per Tindakan	1.875.000	1.250.000	3.125.000
147	Dermabrasi Berat	Per Tindakan	4.687.500	3.125.000	7.812.500
148	Terapi Platelet Rich Plasma (PRP) (automated)	Per Tindakan	843.750	562.500	1.406.250
149	Terapi Platelet Rich Plasma (PRP) (manual)	Per Tindakan	656.250	437.500	1.093.750
150	Subsisi 1	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
151	Subsisi 2	Per Tindakan	328.125	218.750	546.875
152	Subsisi 3	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
153	Pengambilan Foto Berbagai Posisi untuk Layanan Kosmestik	Per Tindakan	281.250	187.500	468.750
154	Microneedling 1 (lokasi terbatas di wajah)	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
155	Microneedling 2 (seluruh wajah)	Per Tindakan	656.250	437.500	1.093.750
156	Microneedling 3 (di luar wajah)	Per Tindakan	937.500	625.000	1.562.500
157	Skin Booster 1 (1 vial)	Per Tindakan	2.812.500	1.875.000	4.687.500
158	Skin Booster 2 (2-3 vial)	Per Tindakan	6.562.500	4.375.000	10.937.500
159	Skin Booster 3 (≥4 vial)	Per Tindakan	9.375.000	6.250.000	15.625.000
160	Bedah Kimia Superfisial 1	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250
161	Bedah Kimia Superfisial 2	Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
162	Bedah Kimia Superfisial 3	Per Tindakan	656.250	437.500	1.093.750
163	Bedah Kimia Medium 1	Per Tindakan	937.500	625.000	1.562.500
164	Bedah Kimia Medium 2	Per Tindakan	1.312.500	875.000	2.187.500
165	Bedah Kimia Medium 3	Per Tindakan	1.875.000	1.250.000	3.125.000
166	Bedah Kimia Dalam 1	Per Tindakan	1.875.000	1.250.000	3.125.000
167	Bedah Kimia Dalam 2	Per Tindakan	2.343.750	1.562.500	3.906.250
168	Bedah Kimia Dalam 3	Per Tindakan	2.812.500	1.875.000	4.687.500
169	Injeksi Obat Biologik	Per Tindakan	5.625.000	3.750.000	9.375.000
170	Blefaroplasti Superior	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
171	Blefaroplasti Inferior	Per Tindakan	8.437.500	5.625.000	14.062.500
172	Facelift (mini-facelift)	Per Tindakan	16.875.000	11.250.000	28.125.000
173	Facial Medik	Per Tindakan	234.375	156.250	390.625
174	Injeksi Vaksin HPV	Per Tindakan	4.687.500	3.125.000	7.812.500
175	Injeksi Vitamin C	Per Tindakan	468.750	312.500	781.250

4.Untuk Kelas II

KELAS 2

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA LAYANAN (Rp)	TARIF (Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Angkat Jahitan Kecil (1-7 jahitan)	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
2	Angkat Jahitan Sedang (8-15 jahitan)	Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
3	Angkat Jahitan Besar (>15 jahitan)	Per Tindakan	172.500	115.000	287.500
4	Ganti Balutan Luka Kecil	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
5	Ganti Balutan Luka Sedang	Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
6	Ganti Balutan Luka Besar	Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
7	Rawat Luka Terbuka Kecil (<5 cm)	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
8	Rawat Luka Terbuka Sedang (6-10 cm)	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
9	Rawat Luka Terbuka Besar (>11 cm)	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
10	Debridement Tajam pada Luka Kecil tanpa Bius Lokal (< 5 cm)	Per Tindakan	127.500	85.000	212.500
11	Debridement Tajam pada Luka Kecil dengan Bius Lokal (< 5 cm)	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
12	Debridement Tajam pada Luka Sedang tanpa Bius Lokal (6 cm - 10 cm)	Per Tindakan	142.500	95.000	237.500
13	Debridement Tajam pada Luka Sedang dengan Bius Lokal (6 cm - 10 cm)	Per Tindakan	172.500	115.000	287.500
14	Debridement Tajam pada Luka Besar tanpa Bius Lokal ( > 11 cm)	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
15	Debridement Tajam pada Luka Besar dengan Bius Lokal ( > 11 cm)	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
16	Jahit Luka <10 Simpul	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
17	Jahit Luka >10 Simpul	Per Tindakan	262.500	175.000	437.500
18	Tindakan Menghentikan Perdarahan (elektrokoagulasi, ligasi arteri) Sederhana	Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
19	Tindakan Menghentikan Perdarahan (elektrokoagulasi, ligasi arteri) Rumit	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
20	Penanganan Hematoma Sederhana (punksi)	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
21	Penanganan Hematoma (buka jahitan)	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
22	Penanganan Dehisensi / Freshening dan Jahit Ulang 1 (kecil, 60 menit)	Per Tindakan	262.500	175.000	437.500
23	Penanganan Dehisensi / Freshening dan Jahit Ulang 2 (besar, 90 menit)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
24	Biopsi Eksisi Ringan	Per Tindakan	262.500	175.000	437.500
25	Biopsi Eksisi Sedang	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
26	Biopsi Eksisi Berat	Per Tindakan	600.000	400.000	1.000.000
27	Biopsi Tangensial/Shaving 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
28	Biopsi Tangensial/Shaving 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
29	Biopsi Tangensial/Shaving 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
30	Eksisi Tangensial/Shaving 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	127.500	85.000	212.500
31	Eksisi Tangensial/Shaving 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	240.000	160.000	400.000
32	Eksisi Tangensial/Shaving 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	330.000	220.000	550.000
33	Biopsi Plong 1 (1-2 titik)	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
34	Biopsi Plong 2 (3-5 titik)	Per Tindakan	202.500	135.000	337.500
35	Biopsi Plong 3 (>5 titik)	Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
36	Pembacaan slide PA disertai interpretasi dan relevansi DVE	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
37	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 1 (ringan, ≤5 cm) tanpa PA	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
38	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 1 (ringan, ≤5 cm) dengan PA	Per Tindakan	637.500	425.000	1.062.500
39	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 2 (sedang, 6-10 cm) tanpa PA	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
40	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 2 (sedang, 6-10 cm) dengan PA	Per Tindakan	712.500	475.000	1.187.500
41	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 3 (berat) / Z-plasty (>10 cm) tanpa PA	Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
42	Bedah Eksisi Fusiformis/Elips/Elips Modifikasi 3 (berat) / Z-plasty (>10 cm) dengan PA	Per Tindakan	750.000	500.000	1.250.000
43	Bedah Listrik 1 (ringan, <5 lesi, atau 1 regio tubuh)	Per Tindakan	262.500	175.000	437.500
44	Bedah Listrik 2 (sedang, 5-10 lesi, atau >1 regio tubuh)	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
45	Bedah Listrik 3 (berat, >10 lesi, atau multipel regio tubuh)	Per Tindakan	412.500	275.000	687.500
46	Bedah Mohs 1 (T1 atau 1-2 layer)	Per Tindakan	2.250.000	1.500.000	3.750.000
47	Bedah Mohs 2 (T2 atau 2-4 layer)	Per Tindakan	2.625.000	1.750.000	4.375.000
48	Bedah Mohs 3 (>T2 atau >4 layer)	Per Tindakan	3.000.000	2.000.000	5.000.000
49	Bedah Flap 1 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (kecil) (tingkat kesulitan ringan)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
50	Bedah Flap 2 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (sedang) (tingkat kesulitan sedang)	Per Tindakan	750.000	500.000	1.250.000
51	Bedah Flap 3 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (besar) (tingkat kesulitan berat)	Per Tindakan	2.250.000	1.500.000	3.750.000
52	Bedah Flap 4 (advancement/ bilobed/ rotation/ transposition/ island) (tingkat kesulitan khusus)	Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
53	Skin Graft 1 (kecil)	Per Tindakan	1.500.000	1.000.000	2.500.000
54	Skin Graft 2 (sedang)	Per Tindakan	3.000.000	2.000.000	5.000.000
55	Skin Graft 3 (besar)/ Graft Kartilago	Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
56	Bedah Beku 1 (ringan, <5 lesi, atau 1 regio tubuh)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
57	Bedah Beku 2 (sedang, 5-10 lesi, atau >1 regio tubuh)	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
58	Bedah Beku 3 (berat, >10 lesi, atau multipel regio tubuh)	Per Tindakan	525.000	350.000	875.000
59	Revisi Skar 1 (kecil, panjang hingga 3 cm)	Per Tindakan	750.000	500.000	1.250.000
60	Revisi Skar 2 (sedang, panjang hingga 6 cm)	Per Tindakan	1.500.000	1.000.000	2.500.000
61	Revisi Skar 3 (besar, panjang hingga 12 cm)	Per Tindakan	3.000.000	2.000.000	5.000.000
62	Revisi Cuping Telinga	Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
63	Epidermal Graft / Suction Blister 1 (ringan atau hanya 1 regio tubuh)	Per Tindakan	2.250.000	1.500.000	3.750.000
64	Epidermal Graft / Suction Blister 2 (berat atau lebih dari 1 regio)	Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
65	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 1 (Ringan/1 kuku/teknik mudah)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
66	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 2 (Sedang/2 kuku/teknik sulit)	Per Tindakan	525.000	350.000	875.000
67	Bedah Kuku/Removal of Nail, Nailbed, or Nail Fold 3 (Berat/lebih dari 2 kuku/teknik sulit)	Per Tindakan	675.000	450.000	1.125.000
68	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Kecil	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
69	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Sedang	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
70	Injeksi Keloid (kortikosteroid / kortikosteroid + 5 FU atau obat lainnya) Besar	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
71	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) Kuku I ≤ 3 kuku	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
72	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) Kuku II > 3 kuku	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
73	Pengambilan Kerokan Jaringan Kulit untuk Pewarnaan Basil Tahan Asam (6 lokasi) dan PCR	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
74	Pewarnaan dan Interpretasi Pewarnaan Basil Tahan Asam	Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
75	Pengambilan Apusan Kulit/Rambut/Kuku untuk Bahan Pemeriksaan (Gram, PCR, Kultur)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
76	Pewarnaan dan Interpretasi Pewarnaan Gram	Per Tindakan	262.500	175.000	437.500
77	Pengambilan Kerokan Kulit untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
78	Pengambilan Kerokan Kuku untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
79	Pengambilan Kerokan Rambut untuk Bahan Pemeriksaan (KOH, PCR, Kultur)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
80	Pemeriksaan KOH dan Interpretasi	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
81	Pemeriksaan dengan Lampu Wood	Per Tindakan	75.000	50.000	125.000
82	Aspirasi Bula	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
83	Pengambilan Spesimen untuk Tzank Smear	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
84	Pewarnaan dan Interpretasi Tzank Smear	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
85	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 1	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
86	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 2	Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
87	Enukleasi Moluskum / Milia / Tumor Jinak Lainnya 3	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
88	Aplikasi KOH	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
89	Massage Prostat	Per Tindakan	75.000	50.000	125.000
90	Konseling Perawatan dan Pencegahan IMS	Per Tindakan	90.000	60.000	150.000
91	Pemeriksaan Bimanual Vagina	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
92	Pemeriksaan Vaginal Touche	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
93	Pemeriksaan Rectal Touche	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
94	Pemeriksaan Inspekulo	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
95	Bedah Listrik 4 (Genitalia, Sedang)	Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
96	Bedah Listrik 5 (Genitalia, Berat)	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
97	Pemeriksaan pH Vagina	Per Tindakan	75.000	50.000	125.000
98	Pemeriksaan Sediaan Basah	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
99	Tes Amin	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
100	Tes Asam Asetat	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
101	Insisi Abses	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
102	Aspirasi Abses/Kista	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
103	TCA Cross 90-100%	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
104	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin 1-5 lesi	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
105	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin 6-10 lesi	Per Tindakan	135.000	90.000	225.000
106	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin >10 lesi	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
107	Aplikasi TCA 90% / Fenol / Podofilin >10 cm (Giant)	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
108	Injeksi Penisilin	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
109	Uji Provokasi Obat	Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
110	Uji Desensitisasi Obat	Per Tindakan	562.500	375.000	937.500
111	Uji Provokasi Fisik	Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
112	Uji Serum Autolog	Per Tindakan	675.000	450.000	1.125.000
113	Uji Tempel Obat	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
114	Uji Tempel Standar	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
115	Uji Tusuk Obat	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
116	Uji Iritasi / Repeated Open Aplication Test	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
118	Uji Tusuk Standar (Skin Prick Test)	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
119	Fototerapi 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
120	Fototerapi 2 (= 3 lesi)	Per Tindakan	127.500	85.000	212.500
121	Fototerapi 3 (Whole Body)	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
122	Punch Graft Vitiligo 1-5 titik	Per Tindakan	750.000	500.000	1.250.000
123	Punch Graft Vitiligo 6-10 titik	Per Tindakan	1.500.000	1.000.000	2.500.000
124	Dermoskopi 1 (1-2 lesi)	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
125	Dermoskopi 2 (3-5 lesi)	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
126	Dermoskopi 3 (>5 lesi)	Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
127	Dermoskopi 4 (whole body + skin imaging)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
128	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) I	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
129	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) II	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
130	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) III	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
131	Injeksi Kortikosteroid Intra Lesi (Kil) IV	Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
132	Elevasi Plong 1-5 titik	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
133	Elevasi Plong 6-10 titik	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
134	Ekstrasi Komedo 1	Per Tindakan	112.500	75.000	187.500
135	Ekstrasi Komedo 2	Per Tindakan	127.500	85.000	212.500
136	Ekstrasi Komedo 3	Per Tindakan	150.000	100.000	250.000
137	Injeksi Toksin Botulinum 1 (≤25 unit)	Per Tindakan	3.750.000	2.500.000	6.250.000
138	Injeksi Toksin Botulinum 2 (26-50 unit)	Per Tindakan	7.500.000	5.000.000	12.500.000
139	Injeksi Toksin Botulinum 3 (51-100 unit)	Per Tindakan	15.000.000	10.000.000	25.000.000
140	Injeksi Toksin Botulinum 4 (100-200 unit)	Per Tindakan	30.000.000	20.000.000	50.000.000
141	Augmentasi Filler 1 (<0.5 mL)	Per Tindakan	3.750.000	2.500.000	6.250.000
142	Augmentasi Filler 2 (0.5 - 1 mL)	Per Tindakan	7.500.000	5.000.000	12.500.000
143	Augmentasi Filler 3 (>1 mL)	Per Tindakan	11.250.000	7.500.000	18.750.000
144	Mikrodermabrasi	Per Tindakan	337.500	225.000	562.500
145	Dermabrasi Ringan	Per Tindakan	750.000	500.000	1.250.000
146	Dermabrasi Sedang	Per Tindakan	1.500.000	1.000.000	2.500.000
147	Dermabrasi Berat	Per Tindakan	3.750.000	2.500.000	6.250.000
148	Terapi Platelet Rich Plasma (PRP) (automated)	Per Tindakan	675.000	450.000	1.125.000
149	Terapi Platelet Rich Plasma (PRP) (manual)	Per Tindakan	525.000	350.000	875.000
150	Subsisi 1	Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
151	Subsisi 2	Per Tindakan	262.500	175.000	437.500
152	Subsisi 3	Per Tindakan	300.000	200.000	500.000
153	Pengambilan Foto Berbagai Posisi untuk Layanan Kosmestik	Per Tindakan	225.000	150.000	375.000
154	Microneedling 1 (lokasi terbatas di wajah)	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
155	Microneedling 2 (seluruh wajah)	Per Tindakan	525.000	350.000	875.000
156	Microneedling 3 (di luar wajah)	Per Tindakan	750.000	500.000	1.250.000
157	Skin Booster 1 (1 vial)	Per Tindakan	2.250.000	1.500.000	3.750.000
158	Skin Booster 2 (2-3 vial)	Per Tindakan	5.250.000	3.500.000	8.750.000
159	Skin Booster 3 (≥4 vial)	Per Tindakan	7.500.000	5.000.000	12.500.000
160	Bedah Kimia Superfisial 1	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000
161	Bedah Kimia Superfisial 2	Per Tindakan	450.000	300.000	750.000
162	Bedah Kimia Superfisial 3	Per Tindakan	525.000	350.000	875.000
163	Bedah Kimia Medium 1	Per Tindakan	750.000	500.000	1.250.000
164	Bedah Kimia Medium 2	Per Tindakan	1.050.000	700.000	1.750.000
165	Bedah Kimia Medium 3	Per Tindakan	1.500.000	1.000.000	2.500.000
166	Bedah Kimia Dalam 1	Per Tindakan	1.500.000	1.000.000	2.500.000
167	Bedah Kimia Dalam 2	Per Tindakan	1.875.000	1.250.000	3.125.000
168	Bedah Kimia Dalam 3	Per Tindakan	2.250.000	1.500.000	3.750.000
169	Injeksi Obat Biologik	Per Tindakan	4.500.000	3.000.000	7.500.000
170	Blefaroplasti Superior	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
171	Blefaroplasti Inferior	Per Tindakan	6.750.000	4.500.000	11.250.000
172	Facelift (mini-facelift)	Per Tindakan	13.500.000	9.000.000	22.500.000
173	Facial Medik	Per Tindakan	187.500	125.000	312.500
174	Injeksi Vaksin HPV	Per Tindakan	3.750.000	2.500.000	6.250.000
175	Injeksi Vitamin C	Per Tindakan	375.000	250.000	625.000

A.3.34. PELAYANAN KLINIK NAPZA

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA LAYANAN (Rp)	TARIF (Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Assessment Napza	Per Tindakan	80.000	20.000	300.000
2	WHOQOL dan Screening Awal	Per Tindakan	60.000	40.000	100.000
3	Konseling Dokter	Per Tindakan	5.000	70.000	75.000

A.3.35. PELAYANAN STERILISASI

NO	JENIS LAYANAN	SATUAN	JASA SARANA (Rp)	JASA LAYANAN (Rp)	TARIF (Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Sterilisasi Ruangan dengan UV/Hepafilter s.d. 30 M²ekternal	Per M²	60.000	40.000	100.000

Pj. BUPATI BARITO UTARA,

MUHLIS

Tarif Layanan (Perda Kab. BARUT No.3/2024)

Tarif Layanan (Perda Kab. BARUT No.3/2024)

TENTANG PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH

A.3.13. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK

A.3.14 Pelayanan Home Care

A.3.15 PELAYANAN JANTUNG DAN SYARAF